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业务研究 电子病历归档前的质量控制探析 文/尹成芳 医院电子病历是病人发病状况、病情变化等情况的真 规章制度、档案工作业务知识以及相关的信息技术知 实记录。电子病历较为全面地反映了医院开展的各项医疗 识，不断拓宽医护人员的知识视野、改善其知识结构， 活动，是衡量医院医疗水平的重要依据和进行医学研究的 增强他们对电子病历档案重要性的认识，提高他们在工 第一手资料，也是解决医患纠纷的原始凭证。电子病历归 作中自觉遵守相关规章制度的意识，为提高电子病历质 档前的质量控制，是医院电子病历档案管理工作的重要组 量和今后电子病历档案的有效利用打下坚实的基础。 成部分。把好电子病历的质量关，对于确保电子病历的原 始性、真实性、完整性以及提高医院医疗水平和服务品质 3 实施登记备份，探索进行第三方监管 具有重要意义。笔者以所在的绍兴市人民医院为例，就医 2012年年底，绍兴市档案局对全市各大医院的电子 院电子病历归档前的质量控制谈点认识。 业务数据启动了登记备份工作，明确要求各大医院将各 自的电子病历档案数据进行在线登记备份，并且每日对 1 加强制度规范，确保电子病历的真实与安全 数据进行更新。 电子病历系统必须屏蔽不同文件之间的复制和粘贴 目前，我院除了在市档案局备份电子病历档案数据 功能，只允许在同一病历内进行复制、粘贴，而不能让电 外，还在院内服务器上进行每日数据备份，这对保障电 子病历之间任意复制内容的现象发生。此外，信息中心要 子病历档案信息安全、发挥档案的证据价值、推动档案 设立修改痕迹保留功能，即医务人员在书写或修改电子病 资源整合，都起到了重要作用。可以在医院设立第三方 历时系统能够自动保留痕迹，包括制作人、制作时间、制 监管部门，要求相关科室将电子病历数据上传至处于第 作内容和历次修改人、修改时间及修改内容等，并将所有 三方位置的监管部门保存，以确保所存储备份的电子病 修改记录以加密文件的形式保存在服务器上，同时建立安 历数据具有较高的公正性，从而使电子病历数据的真实 全日志保存在数据库中，确保有据可查。 性、完整性得到了有效保障。 为保证电子病历的安全，还应关闭计算机上光盘、 U盘等的插接口，真正做到从源头上确保电子病案数据 4 使用电子签名，加强业务指导和监督 的安全。同时，要加强权限管理。我院信息中心对全院 为避免伪造、篡改电子病历情况发生，确保电子病 的医生和护士实行了严格的权限划分，分别设置了科主 历档案的真实性与完整性，可将电子签名应用到电子病 任、护士长、住院医生、病区护士的权限，还具有监管 历之中，并制定相应的规章制度予以落实。电子签名可 各部门、各科室的权限，以此确保每名医护人员都在各 以用公钥密码体制、对称密码体制或公证系统来实现。 自的权限范围内工作，严禁一切非法操作和无关操作。 电子病历档案作为医院综合档案的重要组成部分，具有 医院医务处、护理部和质量管理处要定期抽查各科 极高的开发利用价值。然而，目前电子病历档案往往作 室保存的电子病历的质量，将发现的问题第一时间反馈 为业务档案由相关科室独立存放和管理，医院的综合档 给相关的临床医生，要求其及时整改；将检查结果与个 案室对各科室电子病历档案的形成过程缺乏监督指导， 人的绩效工资及诊疗组综合目标考核挂钩，召开缺陷电 这显然不利于电子病历归档前的质量控制。为此，医院 子病历评审会，对存在缺陷的电子病历深入点评，进一