卫生部调查表附件4.docVIP

PAGE 28 PAGE 27 新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表 2012 年 月 河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿 鹿 县（区、市、旗） 住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别：县级 序号 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作 医疗 证号 患者 姓名 性别 诊断 住院总费用（元） 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 其中：药费 1 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 .　 　 　 　 　 　 　 　 6 7 8 9 10 .　 　 　 　 　 　 　 　 审核人