对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的分析.pdfVIP

No．3March2013 ·398· HeraldofMedicineV01．32 ·临床药师交流园地· 对1例心源性脑栓塞患者口服华法林抗凝治疗的分析 汝玲 (海南省人民医院药学部，海口570311) 摘要探讨临床药师参与心源性脑栓塞患者个体化抗凝治疗方案制订的工作要点。临床药师通过参与l例心源 性脑栓塞并发人工机械瓣膜置换手术后心房颤动患者的临床查房，审查医嘱，监测国际标准化比值(INR)的影响因素， 协助制订个体化华法林抗凝治疗用药方案。根据患者病情特点确定个体化的抗凝强度和发生不良反应的处理策略，保 证抗凝治疗方案的安全性和有效性。个体化用药方案的设计是临床药师开展药学服务工作的切入点。 关键词华法林；脑栓塞，心源性；临床药师 中图分类号R973．2；R743文献标识码A 文章编号1004—0781(2013)03—0398-03 心源性脑栓塞是由于心源性栓子经循环系统致脑 反射活跃。右侧肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。 血管栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍，占缺血性脑 左侧巴氏征阳性。15年前因“风湿性心脏病’’在我院 卒中的约20％，是缺血性脑卒中预后较差的类型。引起 行心脏瓣膜换瓣术，手术后长期口服华法林治疗，现每 左心房内血液淤滞的心房颤动等心律失常、二尖瓣狭窄 天2．5mg。1年前患脑栓塞，治疗后未留后遗症。 等瓣膜异常、伴附壁血栓的心肌梗死、扩张型心肌病和 2011年3月11日我院急诊心电图提示：①快速性心 人工瓣膜置换手术后等都是心内血栓形成的原因。伴 房纤颤；②ST1I、11I、avF水平压低0．05mV。颅脑CT 有心脏病史的卒中患者会有更高的卒中复发风险，所以 (发病后1h)提示未见异常。初步诊断：①脑栓塞；② 通常对这类高危患者推荐采取口服华法林抗凝治疗以 风湿性心脏病，二尖瓣金属瓣膜置换手术后，心房颤 防止心源性脑栓塞的发生。不同患者对华法林的反应 动。人院后即给予华法林抗凝，雷贝拉唑保护胃黏膜， 不一，个体差异较大。因此必须在有抗凝监测的条件 甘露醇脱水降颅压，依达拉奉清除自由基，胞二磷胆碱 normalized 下，依靠国际标准化比值(internationalratio， 营养神经，尤瑞克林改善循环及对症支持治疗。 INR)个体化用药。通过1例心源性脑栓塞并发人工机2抗凝治疗过程 械瓣膜置换手术后房颤患者抗凝治疗的典型病例，讨论 患者入院即给予华法林口服抗凝治疗，初始剂量 关于抗凝治疗的必要性、抗凝强度的确定、影响华法林 为2．5 抗凝作用的相关因素、发生INR异常升高和出血并发症 药前查INR为1．9。入院第2天查血常规提示白细胞 的对策等临床药师关注的重点问题。 计数24．31x109·L～，中性粒细胞0．85，肾功能、电解 1入院情况 质、血脂、血糖未见异常，肝功能：丙氨酸氨基转移酶 患者，男，36岁。因“突发左侧肢体乏力半天”于 (alanineaminotransferase，AIJT)259U·L～，天冬氨酸 2011年3月12日入住我院神经内科。入院体检：体 氨基转移酶(aspartate 204 温36．8℃，脉搏98次·min～，呼吸20次·min～，血 U·L～，胸部x线片提示双肺纹理增粗。根据患 压150／90 mmHg(1mmHg=0．133kPa)。神清，体检者有发热、吞咽呛咳和双肺少量湿哕音，并结合血常规 合作。双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 和胸部影像学检查结果，考虑患者并发吸人性肺炎，当 3mm，对光反射灵敏