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·162· ·专家笔谈· 多黏菌素：我们该知道些什么 陈德昌 王慧 [关键词]多黏菌素； 多黏菌素甲磺酸； 药动学 [中图分类号]R619[文献标识码]c [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2013．03．004 多黏菌素1947年被发现，是由多黏芽孢杆菌产生杆菌也有非常强的杀菌活性，且呈现出浓度依赖性杀 的一组多肽类抗生素，有5种不同类型，分别为多黏菌 菌机制。在临床实践中，多黏菌素达到相对高的浓度 素A、B、c、D、E。只有多黏菌素B和多黏菌素E(黏菌 素)应用于临床。多黏菌素最初用于临床是在20世 纪50年代的日本和欧洲，1959年在美国以多黏菌素满意的PAE，24h内仍可看见大量细菌再繁殖捧J。多 黏菌素的缺点是在治疗过程易产生细菌耐药，尤其是 甲磺酸(CMS)的形式开始应用¨J。然而在20世纪80 年代初期，多黏菌素E和多黏菌素B由于较高的肾毒 鲍曼不动杆菌对多黏菌素可产生异质耐药性。因此在 性而被逐渐放弃旧J。近年来，多重耐药细菌的出现对 ICU中，对鲍曼不动杆菌异质耐药性导致的医院交叉 临床抗感染治疗构成严重挑战，作为对多重耐药革兰 感染，难以抉择是采用CMS单一疗法还是联合治疗方 阴性杆菌敏感的药物，多黏菌素再次应用于临床。 案。 一、多黏菌素的药理学和药动学 多黏菌素通过与革兰阴性菌外膜的静电作用产生 杀菌作用。多黏菌素进入细胞后，其多聚阳离子肽环 好指标。尤其是缺乏PK／PD信息的重症患者，这些指 引起细胞膜上具有稳定脂多糖作用的二价阳离子移 标可优化多黏菌素剂量。Bergen等一1指出在人类， 位，使细胞膜破裂。细胞膜通透性的改变最终导致细 3．0 mg／kg每8小时给药一次、4．5mg／kg每12小时给 胞内容物外溢，细菌被杀死。多黏菌素另一重要作用 药一次和9．0 mg／kg每24小时给药一次，在杀菌活力 是直接与脂多糖结合，从而介导抗内毒素作用旧J。 方面几乎没差别。然而，8h给药方案似乎可减少细菌 多黏菌素的作用机制决定其仅对革兰阴性菌有活 耐药性产生。该研究还表明，AUC／MIC是预测多黏菌 性。体外活性主要表现在可拮抗许多革兰阴性茵，如 素对铜绿假单胞菌杀菌活性的较好指标，优于Cmax／ 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌，包括对 碳青霉类烯耐药的肠杆菌。然而，多黏菌素对沙雷氏 行药物代谢动力学和支气管肺泡灌洗液药物浓度的检 菌，狭长平胞属和变形杆菌属没有明显活性H引。多黏 测。13例呼吸机相关性肺炎患者，给予CMS治疗，剂 菌素分两种剂型：口服给药型硫酸黏菌素，肠外给药型 量200万单位(160 mg)静脉注射给药，每8小时一次， 是以CMS形式。 至少2 CMS是一种无活性的药物前体，它是一种低水平 的蛋白结合物。体内、外均不稳定，在血浆被水解，产 生部分磺基甲基化的复杂混合物，高达32种，其中包 气管肺泡灌洗液中检测到多黏菌素。可见多黏菌素每 括多黏菌素。CMS给药后，多黏菌素迅速出现在血 天剂量为600万单位(200万单位／8h)，导致重症患 浆，约50％的多黏菌素与血浆蛋白结合。静脉注射后 者多黏菌素血药浓度和组织浓度的不足。 10 min内达到血浆峰值，比肌注给药峰值高，但下降较 Markou等¨纠对多重耐药革兰阴性菌感染的重症 快‘4，6I。 患者应用多黏菌素静脉给药治疗，并对血药浓度进行 多黏菌有很强的杀菌活性，Owen等一1认为即使多监测；14例肾功能正常