患者误服带包装片剂6例原因分析及对策.pdfVIP

494 中国误诊学杂志2OlO年 1月第 1O卷第2期 ChinJMisdiagn，Jan2010Vol10No．2 【临床用药】 患者误服带包装片剂6例原因分析及对策 李淑香，刘厚敏 【主题词】 片剂 ；给药错误 ；投药，口服 【中图分类号】 R452 【文献标识码】 B 【文章编号】 1009—6647(201O)02—0494—02 我院2004／2008年共发生6例住院患者 口服药连同包装一 风险意识淡薄和职业敏感性不高有直接关系。 起误服 的事件。为提醒同行注意杜绝类似事件发生 ，现把这6例 2．3 医生 的原因 目前临床医嘱普遍存在治疗输液多、口服 患者的发生原因进行分析如下 。 ． 用药多等不合理用药现象。口服药多的病 区每位患者每餐少者 服用4～5种 ，多着达2O余种 ，1位护士到药房领药仅 口服药查 1 临床资料 对就需要2h左右 。过多的用药造成护理人员查对困难 ，时间紧 本组男2例 ，女4例，年龄50470岁 。小学文化3例 ，文盲3 迫 ，无暇再去拆除包装。 例 。误服时间早餐 3例 ，晚餐 3例 。4例误服者在 胃镜下取 出异 2．4 药剂人员的原 因 有些药剂人员未能掌握药物作用 、用 物 ，2例因服卡在咽喉而用力咳出。 途、使用等方面的知识 ，只管照方投药，对不合理用药、滥用药 无反应 。发药服务不到位 ，规定分餐发药 ，但未起到实质性分餐 2 原 因分析 作用 。因单剂量包装 的药剪下成为单颗时，存在缺药名、剂量、 2．1 医院组织管理的原 因 由于医院患者多 ，护理人员严重 有效期，药多时 由于外包装支撑架空，使一餐药需2～3只药杯 缺编，临床各科长期加床 ，超负荷 的工作造成护理人员身心疲 才能盛放 ，致护理人员核对困难 ，较难找到与之 匹配的药 。 惫 ，中心摆药站护理人员少 ，工作任务重 ，尤其 内科患者 ，患者 2．5 患者和家属 的原因 由于患者大多文化水平偏低 ，加上 多药物的种类多量大，没有足够的时间和精力，按照每个患者 年老体弱或久病后，机体敏感性降低 ，记忆力下降，易致误服或 的需要进行摆药，临床护理人员 由于工作量大，发药时不能细 漏服 。更有患者嫌拆除包装不干净，不愿当场服药，发药时在室 致周到的给患者解释 ，同时，住院患者大部分来 自农村 ，家庭经 外活动 ，擅 自回家吃饭、睡觉或将药带 回家 中服用等 。造成服药 济困难 ，医院食堂不能实行包餐 ，患者就餐时间不一致 ，导致护 时缺乏护理人员监管、指导。慢性病和肿瘤患者的家属因长期 理人员发药时间较难安排 。还有部分恢复期患者晚上 回家睡 陪护产生厌烦情绪，易出现思想不集 中、敏感性下降，协助患者 觉，发药时患者不在病房或要求带药 回家服用，失去护理人员 服药时，将混有外包装 的药递给患者服用 ，而患者对家属 的过 监管 。 分依赖和信任不看药就服用 ，最终发生误服 。 2．2 护理人员的原因 (1)临床治疗护士未严格执行操作规 2．6 药 品原 因 单剂量泡罩包装 口服药虽优 点多 ，但对住 院 程 。口服给药规程中规定：使用单剂量包装 的药品，则在发药给 患者需分餐发药来说，增加药剂人员配发需分颗剪下，病房护 患者时拆开包装 。本组误服的发生 ，说 明护士发药时未将包装 士发药需分颗拆除包装 的麻烦 ，不仅增加药师、护士工作量 ，还 拆开，违反了操作规程。调查中发现，本组中有3例已反复多次 存在剪下药品包