丽水市医疗质量安全示范乡镇卫生院评估标准（200分）.docVIP

丽水市“医疗质量安全示范乡镇卫生院”评估标准（200分） 项目 评价标准与评价要点 分值 评价方法及标准 扣分原因 得分 一、医院感染管理（30分） 组织机构 （5分） 1.根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会；有医院感染管理兼职人员,职责明确；制定有适合本院医院感染管理相关的制度。 3 查医院文件 2. 有全院人员医院感染知识的培训，每年一次以上；兼职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。 2 无培训，扣1分；无外出学习，扣1分 科室管理 （20分） 3.有流动水洗手设施，使用液体皂液，正确掌握“六步洗手法”。严格执行无菌操作原则，操作前后洗手、干手方法正确。 1 现场抽查医护人员 4. 无菌物品必须一人一用，一次性无菌用品严禁复用。无菌物品放入无菌专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。 2 一次性无菌物品复用扣2分；未专柜存放扣0.5分；过期物品发现一件扣2分 5. 灭菌方法正确，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带帖封，并注明灭菌日期、失效期和操作人签名。医疗器械的清洗与灭菌符合要求。外包布干净无破损，一用一清洗，器械无锈迹、污迹等。消毒登记齐全。 4 一项不符合扣1分 6.开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。无菌包一经打开后，必须一次性用完，未用完的无菌物品不得再次使用。 2 一项不符合扣1分 7. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。 1 超出时间扣0.5分，未注明时间扣0.5分，其它不符合扣0.5分 8. 无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换1—2次，同时高压灭菌容器、碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。 1 未做到一项扣0.5分 9.连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存。 2 未做到一项扣1分 10.治疗室、输液室、换药等室有紫外线消毒的日常监测登记,使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次。 2 日常监测记录不全扣0.5分 未开展监测扣2分 11.使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间，无过期消毒剂。 2 发现过期消毒剂一件扣1分，浓度不符合要求扣0.5分，配制方法不清楚扣0.5分 12.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗室、病室、厕所等应分别设置专用抹布与拖布，标记明确，分开悬挂。 2 未做到，每项扣1分 13.做好标准预防，加强个人防护。 1 未做到扣1分 医疗废物 管理 （5分） 14.医疗废物的分类、盛放容器、登记项目、暂存地等，符合国家要求。 3 医疗废物处置1项不符合要求扣1分 15.医疗废物标识正确、清楚。 2 无标识扣2分 二、药事管理（30分） 组织管理 （5分） 1.建立健全药房工作制度 1 检查是否建立并落实查对制度，差错报告制度，药品不良反应报告制度，处方分析点评制度等涉及医疗安全、医疗质量的相关制度。缺一项制度，扣0.1分 2.药学专业技术人员的资质符合规定 1 查人员毕业证和专业技术资格证书复印件，一人不符合扣0.5分 3.药品采购渠道规范，证照俱全 1 查档案资料，档案不全扣0.5分 4.按相关规定进行药品保管养护工作 1 现场查看药房、贮存库房，药品养护记录，一项不符合扣0.2分 5.规范药品价格管理 1 查文件，核对处方计价实际情况 麻醉、精神 药品管理 （5分） 6.使用专用处方开具麻醉、精神药品，并进行专册登记 1 查实际处方，是否规范 7.建立具有麻醉药品、一类精神药品处方资格的医师名单，并有签章留样 1 查医务部门、药房 8.对癌痛、慢性疼痛的门诊病人建立专用病历，并在省药事质控网站进行注册、登记，并记录处方情况 1 现场检查 9.帐物相符 2 现场检查 抗菌药物 使用管理 （5分） 10.抗菌药物配备品种合理 2 查药品品种目录 11.严格掌握抗菌药物的使用指征及联合用药适应证，掌握常用抗菌药物的正常用法用量。 3 现场查近期处方无指征用药情况，平时工作记录是否关注抗菌药物的适应证、正确的用法、用量 糖皮质激素的使用 （5分） 12.严格掌握糖皮质激素全身用药的适应证，不把糖皮质激素当退热药 3 查近期一个月处方，凡当退热药使用的，一张处方扣1分，扣完后，按每张0.5分继续倒扣 13.对哮喘等需长期吸入治疗的患者进行恰当的用药教育，使患者或其家属掌握特殊装置的正确用法 2 查健康宣教的记录