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第五章 健康保险 第五章 健康保险 第一节 健康保险概述 第二节 医疗保险 第三节 疾病保险 第四节 收入保障保险 第五节 我国健康保险的常见险种 第一节 一、健康保险的概念 （一）定义 以被保险人的身体为保险对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种人身保险。 （二）含义 1、承保的事故：疾病和意外伤害事故 疾病是由于人体内部的原因，造成身体或精神的痛苦或不健全。 一、健康保险的概念 2、保险责任 （1）疾病和意外伤害事故而致医疗费用； （2）疾病和意外伤害事故而致收入损失. 一、健康保险的概念 （三）我国的定义 中国保监会颁布的《健康保险管理办法》：健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。 二、健康保险的特征 （一）保险标的、保险事故具有特殊性 1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病（包括生育）或意外伤害引起的医疗费用和收入损失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。 我国《健康保险管理办法》规定：长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。 2、健康保险的危险具有变动性且难以测定。 二、健康保险的特征 （二）健康保险经营内容具有特殊性 1、承保标准复杂 （1）按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。 （ 2）保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。 （3）设立非保体规定，具体包括拒保体和延期保险。 （4）健康保险的核保需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。 二、健康保险的特征 2、厘定保险费率的因素复杂 （1）疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等因素； （2）保险公司展业方式、承保理赔管理以及公司主要目标也会对健康保险的风险测定、费率厘定产生一定影响。 （3）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比较困难，保险费率计算误差较大。 3、提存未到期责任准备金 二、健康保险的特征 （三）保险合同内容具有特殊性 1、健康保险合同具有补偿性 费率厘定和准备金提存与财产保险一致； 医疗费用和收入损失－－按实际损失赔偿、存在重复保险、第三者责任追偿 2、保险期限短 绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同（重大疾病保险除外） 。 3、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。 二、健康保险的特征 （四）成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。 三、健康保险合同的特殊条款 （一）一般条款 1、责任期限 责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期(90天或180天等)。在此期间内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或收入损失由保险人承担。 三、健康保险合同的特殊条款 2、观察期条款 观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。 在首次投保的健康保险单中规定一个观察期 (90天或180天等),观察期结束后保险单才正式生效。 及时续保的健康保险合同不再设置观察期。 三、健康保险合同的特殊条款 3、犹豫期条款 投保人收到保单之日起10日内的一段时间，可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取成本费以外，不得扣除任何费用 。 我国《健康保险管理办法》第十五条规定:长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。 三、健康保险合同的特殊条款 4、等待期条款 等待期，也称免赔期，是指健康保险中因疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。 5、免赔额条款 在规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自已负担，保险人不予赔付。 在健康保险业务中通常都采用绝对免赔额。 三、健康保险合同的特殊条款 6、比例给付条款 或称共保比例条款,对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被