2008年医院感染管理年的督查总结.docVIP

2008年卫生局医院感染管理年督查中医院感染部分总结 从本次督查来看，21所医院对医院管理年的工作都非常重视，对检查的条款也深入研究，精心准备，并比去年均有了长足的进步，无论从医院感染专职人员还是临床医护人员对医院感染均比较重视。各医院在医院感染管理方面均作出了很多成绩： 均成立了医院感染管理科并大多直属于主管院长管理，过去1年内科长均参加了医院感染会议或岗位培训班 21所医院均根据市院感质控中心要求制定了30多个医院感染管理SOP，并装订成册 大多医院的改扩建均经过医院感染管理科审核 均加强了对医院感染控制重点部门的管理，并按照质控中心要求对三种导管相关感染进行了各项预防措施 大多医院对医院感染暴发定义和报告流程熟悉；对多重耐药菌感染的患者采取了隔离措施；消毒剂浓度监测到位；均按卫生部和市质控中心要求开展了现患率调查 均加强对医院感染控制重点项目的管理，认真开展ICU三种导管相关感染的相关监测 发热门诊、急诊、中心供应室等部门均配备了充足的个人防护用品；对医护人员的职业暴露进行了很好的登记和追踪 大多按卫生部和市质控中心要求对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核 但同时也存在不少问题 市十医院医院感染管理科科长由医务科科长兼任 虽制定了医院感染管理SOP，但质量有待提高，并须真正落实到实处 部分医院手术室、心导管室和产房工作流程不合理 部分医院中心供应室未配备高压水枪或自动清洗机，部分未用酶进行器械清洗 三院和青浦中心医院对于医院的改扩建未经过医院感染管理科审核 部分医院口腔科器械消毒灭菌存在问题，医疗垃圾分类不正确；市一分院麻醉科一次性气管插管存在过期现象 市一分院胃镜无专用的清洗消毒室，部分医院清洗刷未作用一镜一用一消毒 部分医院微生物实验室标本处置不合理 新生儿室床间距离小，没有备用隔离间，且手卫生设施不到位 部分医院奶具消毒不符合要求 从床位使用率看, 有的医院加床相当严重 部分医院重症监护病房的医院感染预防措施未做到 少数医务人员对医院感染暴发定义和报告流程不了解 大多医院手卫生依从性差，皂液和快速手消毒液用量少 上海市院内感染质控中心 2008年11月18日 附件：具体医院的评分情况 医院 得分 扣分原因 市一 55 导管室、供应室布局、流程欠合理；供应室无酶洁液 市六 59 配奶室与治疗室共处一室 华东 52 心导管布局不合理；2例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺 市十 52 由医务科长兼职；胃镜清洗毛刷未做到一用一消毒；微生物室高压锅未化学监测 中山 56 手术室、心导管布局流程不合理；供应室护士长办公室在污染区 华山 54 导管室流程不合理；老供应室布局流程不合理 ，无高压水枪、清洗机，器械部分酶洗；ICU医疗垃圾扔在生活垃圾内；胃镜清洗毛刷未一人一刷一消毒；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺；神经ICU调查表记录不完整 瑞金 54.5 产房、DSA室布局不合理；消毒后镜子未做到每月监测；ICU调查表记录误 仁济 58 导管室布局不合理；产科配奶室与无菌物品混用一室 新华 55 阴性产妇住在隔离产房内；新生儿室无备用隔离间；微生物高压灭菌污物处理不当；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺；口腔科压力灭菌未做到每锅监测；ICU调查表记录有误 九院 52 内镜室清洗、消毒未完全分开；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺 三院 46.5 导管室布局流程不合理；医院改建未经感染科审核；新生儿室手卫生设施不到位，配奶室奶具消毒不符合要求；ICU护士感染爆发定义不知道；ICU调查表记录有误 同济 54.5 手术室无专用清洁物品通道；导管室、产房人流物流布局欠合理；供应室流程欠合理；血透室工作人员未洗手；血透室、产房、口腔科医疗废物分类混合收集；无密闭式注油器 肺科 51.5 微生物室医疗废物处置不规范；内镜清洗刷未一用一消毒；2例深静脉未采取锁骨下静脉穿刺；微生物室工作人员爆发定义不知道；内镜监测记录不完整；手术室洗手毛巾消毒容器不规范 一妇婴 51 产房布局欠合理；手术室、检验科布局欠合理；门铃代替门禁开关；微生物高压灭菌监测记录不全 精神卫生中心 51 供应室无酶洁液、自动清洗机、高压水枪；2个病区输液袋使用黄色垃圾袋，1个病区医疗废物还在毁形；1例重症病人没有半卧位 公共卫生中心 49.5 微生物室医疗废物处置不合理， 有高压灭菌无生物监测；新生儿床间距小，没有备用隔离间；内镜室戊二醛没有监测记录；现患率调查有誤 普陀中心 58 医疗垃圾混合收 四院 52 手术室人流物流未完全分开；供应室无高压水枪、自动清洗机；内镜室消