医疗质量安全管理制度.docVIP

医疗质量安全管理制度 一 首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题不能处理的问题应及时请上级医师诊治2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗二 三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次(2)主任或副主任医师查房每周至少1次主治医师查房每日1次(4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24随时查房(5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房三疑难危重病例会诊讨论制度1 对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查(2)、全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加病例中及记录本中应详细记录讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献(3)、对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊(4)、节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情2、对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程(2)、在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案(3)、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载(4)、对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论四术前讨论制度(1)每周定期不定期全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严并发症的手术疑难手术进行讨论 (2)、除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持(3)、术前讨论记录前填写术前讨论记录单由术者签字(4)、术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影CT等有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案必要时检索有关资料(5)、各级医师充分发言提出自己的意见和见解(6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案(7)、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案并将讨论结果记录于记录本及病例中(8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一安排手术五死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六三查十对制度三查:摆药时查服药注射处置前查服药注射处置后查 十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期七病历书写制度(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等(2)、病历书写医师签全名(3)、病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名(4)、术后化疗的诊断首页统一写××术后状态在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容(5)、病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担(6)、病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责(7)、入院记录住院病历应在患者住院后24内完成实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8内完成(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72后应2～3记录1次病程日志慢性患者允许5(含休息日)记录1次(9)、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成②以后每个月写1次阶段小结(10)、转科患者要求转出科室写转科记录(转出记录)转入科室写