信息化在护理工作中的应用.pptVIP

电子病历护理文书存在的问题 谭亦波 三测单 1、手术后天数的记录 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（1/2）。在时间说明栏内输入手术1、手术2，将自动生成。 2、患者请假或转科（血透），回病房后补测的体温绘制在相应的时间栏。 3、使用呼吸机的患者呼吸的记录选择(是否使用呼吸器)栏，自动生成。 4、清洁灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，保留灌肠直接用次数表示。 5、身高、体重应每周测量一次，如有特殊情况或因病情不能测量时，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。 注意：绘制三测单后应点击三测单图表查看是否绘制正确。 护理记录 1、护理记录漏签名 2、无治疗、护理效果反馈，譬如：查房提出观察胸闷、气促、心悸缓解的意见，此后的护理记录中未提及； 3、皮肤情况栏内写完好、出血点、水肿、破损、压疮等，在病情栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。 护理记录 4、病危患者每班记录一次，病重患者每天记录一次，患者于病重改为病危时，应写明病情有何变化，不得直接写为遵医嘱停病重改病危；医生病程记录中患者神志模糊，护理记录中未体现观察记录。 护理信息 点击护理信息栏：病情状况栏选择患者的病情：病重、术前、手术、分娩等；过敏药物；责任护士；饮食等。 医嘱处理中的问题 1、医嘱