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发布医疗广告申请书 广 告 主 （盖章） 法定代表人 地 址 电 话 广 告 代 理 公 司 （盖章） 法定代表人 地 址 电 话 发布媒介 （仅限一种） 发布日期、 次 数 广告制作 文稿、画 面稿和声 像带 （本页不够可另附页） 工商行政 管理部门 审批意见 （盖章） 年 月 日 广告发布 批准文号 （ ）医疗广审（文、声、像） 号 办理广告发布手续，应向工商行政管理部门提交下列材料： 1、省卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件；省外广告主提交所在省、自治区、直辖市卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件。 2、填写《发布医疗广告申请书》一式两份，并提交广告制作文稿、画面稿或声像带。非制作稿不予受理。 3、报送审批的“医疗广告内容”仅限于：医疗机构名称及服务商标，诊疗科目，诊疗方法，从业医师姓名及其技术职称，诊疗时间，诊疗地点和通信方式，医疗广告证明文号及有效期截止日。超出此内容，不予受理。 4、其它有关证明文件。