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非二氢吡啶类CCB在房颤室率控制中的应用 张英杰 辽宁医学院附属第一医院心内科 前 言 心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，约占心律失常住院患者的三分之一。普通人群中患病率1%～2%。80 岁人群的患病率高达5%~15% 房颤伴快速心室率的室率控制是临床医生经常面临的问题 2010年的欧洲心房颤动指南和2011年ACC/AHA/HRS房颤指南，对房颤伴快速心室率的室率控制标准做了重大改修 前 言 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓、维拉帕米)被证实可改善房颤患者的生活质量和提高运动耐量，新版指南将二者作为Ⅰ类推荐用于控制房颤患者的心室率。 但目前临床上大多数医生最常用的控制心室率的药物是β受体阻滞剂和洋地黄类药物 ，急诊时经静脉使用西地兰，这与国际的主要指南的建议还存在差距 主要内容 非二氢吡啶类CCB的药理作用 在房颤急性心室率控制中的应用 在房颤长期室率控制中的应用 1、非二氢吡啶类CCB的药理作用 非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓，维拉帕米 电生理机制：Ⅳ类抗心律失常药物，通过阻滞L型钙电流而发挥抗心律失常作用 代谢：肝氧化代谢(主要经细胞色素P450,尤其是P450 CYP3A)为低活性的衍生物 1.1 药代动力学——维拉帕米 口服90%被吸收，生物利用度20%-35% 口服1-2h开始起作用，3-4h作用最大，持续6h 静脉起效时间2min(1-5min)，2-5min作用最大，血液动力学作用3-5min开始，持续10-20min 排泄：肾脏清除，代谢产物24h内清除50%，5天清除70% 1.1药代动力学——地尔硫卓 口服生物利用度40% 单剂30-120mg，30-60min在血浆中测出，2-3h血药浓度达峰值 单次或多次给药血浆清除半衰期3.5h 静脉：起效 2~7 min，半衰期1.9h 排泄：肾脏、胆汁排泄 心房颤动的室率控制 房颤急性心室率控制 房颤长期室率控制 2、非二氢吡啶类CCB 在房颤急性心室率控制中的应用 房颤伴快速心室率，患者常出现心悸、心绞痛等不适症状 有时甚至出现血流动力学障碍 及时采用药物控制心室率可使患者的病情得到改善 2.1急诊情况下，控制室率的药物应用 无预激综合征的房颤，可静脉使用β－阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（注意低血压和心衰） 如果合并心衰，但无预激综合征，静脉使用洋地黄或胺碘酮 房颤合并预激综合征，如血液动力学稳定，可选用静脉注射普鲁卡因胺，丙吡胺，心律平，胺碘酮或ibutilide 急性期心室率控制目标：80~100次/分 急诊控制室率药物的应用方法、剂量及不良反应 2.2 地尔硫卓在房颤急性心室率控制中的优势 与β受体阻滞剂、胺碘酮、地高辛比较，地尔硫控制心室率更迅速、更高效 ② 地尔硫可扩张冠状动脉，更适用于伴心肌缺血的房颤患者 ③ 对支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病不能使用 β 受体阻滞剂和洋地黄的患者，地尔硫是控制心室率的首选药物 ④ 硫氮卓酮负性肌力作用较β阻滞剂和维拉帕米弱 静脉应用地尔硫草控制心房颤动快速心室率的安全性及有效性评价（国内多中心） 321例心房颤动1小时以上，HR120bpm 静脉推注10mg后，10一15mg·h维持静脉滴注6一8小时 观察有效率(心室率下降≥20%或100bpm) 结果静脉注射地尔硫卓后20分钟，有效率为63%，心室率由基础的141.0士4.2bpm降至102.1士13.6bpm。维持静脉滴注有效率达94.3%，心室率降至82.1土13.9bpm 血压多在正常范围，无心功能恶化及死亡 结论静脉应用地尔硫卓控制心房颤动快室率安全可靠 Low-dose diltiazem in atrial fibrillation with rapid ventricular response Low-dose diltiazem might be as effective as the standard dose in controlling rapid AF and reduce the risk of hypotension 2.3 地尔硫卓注射液用法： 单次静脉给药的剂量0.2mg/kg (一般成人10mg) 对老年人及有心功能不全适当减量 如果首次给药15min后，心率下降不足基础心率的25%，追加的剂量以半量较为安全 2.3 地尔硫卓注射液用法： 单次静脉给药后一般在7一10min时心率和血压可下降较低，15min后逐渐回升并稳定在一定水平 因此，如果需要第二次给药或持续静脉给药，必须在首次给药15min后方较为安全，尤其对于高龄及平时心率较慢的病人，更要慎重 2.3 地尔硫卓注射液用法—疗效维持 给药剂量为10mg/h 对血压偏高者剂量可增至15mg/h 对少数心功能不全或血压偏低者5mg/