附表1 建筑施工企业安全生产许可证延期申表.docVIP

目 录 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面 企业基本情况 企业主要负责人简况 项目负责人简况 专职安全生产管理人员简况 特种作业人员特种作业人员申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 企业名称： 填报日期：　二Ｏ一Ｏ年十一月一日 河南省建设厅制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用A4型纸打印。 郑重声明，本企业填报的《》及材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 (签名) （企业公章） 年 月 日企业名称 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 豫 证书有效期 经 理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 0371移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 0371移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓 名 级别 专 业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 一级 河南省建设厅 2 一级 河南省建设厅 3 一级 河南省建设厅 4 一级 河南省建设厅 5 一级 河南省建设厅 6 一级 河南省建设厅 7 一级 河南省建设厅 8 一级 河南省建设厅 9 一级 河南省建设厅 10 一级 河南省建设厅 11 一级 河南省建设厅 12 一级 河南省住房和城乡建设厅 13 二级 河南省住房和城乡建设厅 14 二级 河南省住房和城乡建设厅 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 0 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 专 业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 河南省建设厅 2008年04月29日 2011年04月29日 2 河南省建设厅 2008年04月29日 2011年04月29日 3 河南省建设厅 2008年04月29日 2011年04月29日 4 河南省建设厅 2005年02月06日 2011年08月25日 5 河南省建设厅 2008年04月29日 2011年04月29日 6 河南省建设厅 2007年12月03日 2010年12月03日 7 河南省建设厅 2007年12月03日 2010年12月03日 8 河南省建设厅 2008年01月16日 2011年01月16日 9 河南省建设厅 2008年09月04日 2011年09月04日 10 河南省建设厅 2009年06月23日 2012年06月23日 11 河南省建设厅 2009年06月23日 2012年06月23日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓 名 性 别