危重患者的血流动力学监测-协和.pptVIP

床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测 北京协和医院ICU 隆云 基本理论 容量反应性-----动态指标 器官平衡------EVLWI/PVPI 治疗终点----SvO2/ScvO2 乳酸 心功能评价 休克的血流动力学分类 低动力型休克 高动力型休克 MAP=CI*SVRI 休克的分类 低血容量性 心源性 分布性 梗阻性 各种休克的血流动力学特征 A Continuum to Severe Disease Golden Hour and Silver Day Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion. 血流动力学支持 心源性休克的ABC理论 感染性休克的特征 充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药 循环高动力状态与组织缺氧共存 感染性休克的支持 充足的液体复苏 充足的氧输送 血管收缩药 组织水平缺氧 理想的血流动力学监测 持续、可重复性 简洁、微创 人文---反应性 器官平衡 PICCO测定的参数 脉波连续测定 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) 热稀释法 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 反映前负荷 ----静态与动态指标 static RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDA 容量反应性（Fluid Responsiveness） Significant SV/CO↑after Fluid challenge 右房压与容量反应性 右室舒张末期容积指数 肺动脉楔压 影响静态指标的因素 PEEP 三尖瓣返流 血管活性药物 右室功能不全 心室顺应性 液体分布 无反应组的原因 高静脉系统顺应性 低心室顺应性 心室功能障碍 动态指标与容量反应性 血管外肺水与液体复苏 评价肺水肿原因 心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI) Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597 感染性休克中与预后相关的血流动力学参数 早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg； 液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 血压正常时的休克 隐匿性低灌注 治疗终点 CVP MAP CO SvO2的含义 ↓SvO2 = 缺氧 血乳酸范围 重症患者乳酸正常值 2mmol/l 高乳酸血症 定义为2 – 5 mmol/l 乳酸性酸中毒 5mmol/l伴有代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱 组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常 Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion 早期乳酸清除率 从初始发现到６hr乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors nonsurvivors 38.1 ± 34.6 vs. 12.0 ± 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04) 治疗评估，再治疗再评估 小 结 血流动力学类型 容量反应性 器官平