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1～2岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 项目 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查 面色1红润2其他 皮肤1未见异常2异常 ————— ————— ————— 前囟1闭合 ２未闭 cm× cm ————— ————— 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 四肢1未见异常2异常 步态1未见异常2异常 ————— 佝偻病体征　 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿 血红蛋白值（g/L） ————— ————— 户外活动　　小时/日 服用维生素D　　　IU/日 发育评估 1通过 2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 转诊 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 1喂养指导 2意外伤害 3疾病预防 1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病 1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1、填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2、体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3、体格检查 （1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。 （2）18月龄时： 眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。 耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。 步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。 （3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。 4、前囟：如果未闭，请填写具体的数值。 5、出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。 6、户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 7、服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 8、发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 9、两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 10、指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 11、下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。 2