类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以关节病变.ppt

概念 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。 1858年英国医生Carrod首先提出了类风湿关节炎的名称。 1896年Still描述了儿童型类风湿性关节炎。 1940年Waaler发现了类风湿因子。 1945年Cavelti提出和1961年Stefffen确立了类风湿发病机理的自身变态反应理论。 概念 1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。 病因病机 1正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱，劳逸失宜，或产后、病后引起。 2外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。 3瘀：瘀血或痰瘀。 病因病机 现代医学认为与以下因素有关： 1、感染：⑴奇异变形杆菌和结核分枝杆菌； ⑵EB病毒 2、过敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。 3、内分泌失调 多发生于更年期女性 怀孕期间症状减轻 皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。 4、家族遗传 郭巨灵从632例病人中发现14.6%有家族史。 5、免疫病理 作为IgG抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量研究。 病理 （一）关节病变 1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。 2、关节软骨面的改变：复以血管翳样肉芽组织。 3、软骨下骨质破坏 病理 （二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。 （三）皮下结节：约20%病人可发生。 （四）血管炎：多见于RF阳性病人。 （五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。 血管翳侵入骨组织 临床表现 1、早期的全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。 2、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能障碍、晨僵等。 3、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。 4、实验室检查：血沉加快，C反应蛋白增加，类风湿因子阳性。 5、Ｘ线表现：早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。 诊断要点 （一）诊断标准 ：1987年ＡＲＡ修订标准 ①晨僵至少1h（≥6周）； ②3个或3个以上关节肿（≥6周）； ③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周） ④对称性关节肿（≥6周）； ⑤皮下结节； ⑥手X线变化； ⑦RF阳性（滴定度1：32）。 诊断要点 具备以上七项中四项或四项以上者，诊断为类风湿性关节炎。 （二）活动度分级标准:ARA制定的类风湿关节炎活动度分级标准（见表1）。 （三）关节功能分级标准 （1）I级：日常活动不受限。 （2）II级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。 （3）III级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。 （4）IV级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。 （四）临床缓解ＡＲＡ标准:在连续2个月内，符合下列标准中的5项或5项以上者： ①晨僵时间小于15min； ②无乏力感； ③无关节疼痛； ④无关节触痛或活动时无关节痛； ⑤无关节软组织或腱鞘肿胀； ⑥血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。 鉴别诊断 类风湿关节炎发病较隐匿，缺乏特异症状和体征，一些急性起病者，往往表现形式多样，因此，早期诊断比较困难，需与许多疾病相鉴别。 辨证 1、肾虚内寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便稀溏，小便频数；妇女可见月经不调，男子可见阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。 辨证 2、肾虚标热型:关节疼痛，变形，屈伸不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重。常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或红，脉细数或虚数。 辨证 3、肝肾两虚型:筋骨关节疼痛不能活动，腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失。常伴有头晕，耳鸣，咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕，脉沉弱或弦细。 辨证  4、风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史，出现低