腹透相关腹膜炎及外口感染的防治-刘文虎.ppt

腹透相关腹膜炎及外口感染的防治 首都医科大学附属友谊医院肾内科 王刚 腹膜透析 腹膜透析作为一种肾脏替代治疗的有效方法，为终末期肾衰（ ESRD ）患者的生存提供了可能。 腹膜透析已经越来越多地纳入了各大、中型医院的常规治疗方法。 腹膜透析、血液透析、肾移植将一起为中国的ESRD患者提供最适宜的治疗方式。 腹膜透析相关感染是腹透失败的主要原因，其中包括出口感染、隧道感染和腹膜炎。 出口、隧道感 染 及 防治 出口、隧道感染的常见原因 换药不彻底，分泌物未及时清除干净。 出口在未愈合的情况下保护不当（出口进水 、出口过早暴露、牵拉损伤等）。 敷料未达到无菌标准。 出口、隧道感染的重要性 它的重要性不仅在于其感染本身，而是在于其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出口感染同时伴有隧道感染的时候后果尤为严重。 出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者 60% ；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占 20% (Piraino 1986)。 如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管 (Gupta 1996)。 出口感染的诊断 出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。 如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。 出口感染 的判定 只有“细菌培养阳性”而无相应的临床症状，不能诊断为出口感染，而只是“菌落生长”。 只有出口处局部皮肤发红，不能诊断为出口感染。 只有痂皮，不能诊断为出口感染。 只有浆液性分泌物，不能诊断为出口感染。 出口的分类 急性感染出口 慢性感染出口 可疑感染出口 良好出口 很好的出口 急性感染(acute infection exit) 出口处出现明显的红、肿、热、痛，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径的2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦道表皮收缩。 炎症持续时间在4周之内。 慢性感染(chronic infection exit) 窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆盖有较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼痛。 炎症持续时间超过4周。 可疑感染(equivocal exit) 窦道内渗液，外口周围和窦道内有轻度的肉芽组织增生，引流物粘稠，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变硬，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍上。 良好的出口(good exit) 窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。 很好的出口(perfect exit) 外口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次或无结痂，外口皮肤颜色正常或微黑。 出口感染的处理 加强局部护理 抗生素的应用 局部清创 浅层涤纶套的刮除 隧道重置 拔管 出口感染的局部护理 加强换药和肉芽组织的清除，每天进行至少1-2次。 湿敷（如0.9%生理盐水、稀释的过氧化氢、碘伏等）。 无菌敷料覆盖，以保护出口及吸收分泌物。 出口感染的抗生素治疗 首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌，口服抗生素有效。 待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。 金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。 浅层涤纶套的刮除。 隧道重置。 出口感染的拔管 如为耐药金黄色葡萄球菌或假单胞菌的感染，且伴有腹膜炎，应予拔管。 其他细菌引起的出口感染，经抗生素治疗2周仍无改善的，亦可予拔管。 出口感染的预防 最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁（六步洗手法）。 莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可以减少 出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。 可鼻腔内给予百多邦， 每天2次, 连续5天，每月一个疗程。 也可在出口处局部间歇使用百多邦。 隧道感染的诊断 隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处皮肤红、肿、热、痛，伴或不伴发热，常合并出口感染。 隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可以提高其诊断阳性率。 隧道感染的治疗 对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予抗生素、加强换药等处理，并应进行超声随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。 出口感染和隧道感染的预后 预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。 隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差，拔管率高。 出口感染