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社区获得性肺炎诊治进展 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 一、?CAP的临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、 肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。 4、?WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 一、 CAP的临床诊断依据 以上1~4项中任何1项加第5项，并除外其他疾病，可建立临床诊断。 二、?CAP的病原学诊断 1、?病原体检测标本和方法：见表1 2、?痰标本的采集、送检和实验室处理： （1） 采集：尽量在抗生素治疗前，先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰。 （2） 送检：应2h，延迟送检或待处理标本应置于40C保存（疑为肺炎链球菌除外），保存的标本应在24 h内处理。 二、?CAP的病原学诊断 2、痰标本的采集、送检和实验室处理： （3） 实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本进行培养（包括半定量培养）。涂片油镜检到典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 3、?血清标本的采集：采集间隔2~4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 二、?CAP的病原学诊断 4、???? 检测结果诊断意义的判断: (1)? 确定：①血或胸液培养到病原体； ②经纤支镜或人工气道吸引到的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养+ +），BALF标本≥104CFU/ml（+~+ +），防污染毛刷或防污染BALF标≥103CFU/ml（+）; ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 二、?CAP的病原学诊断 4、检测结果诊断意义的判断: ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍以上变化（↑或↓），同时肺炎支原体抗体滴度≥1：64，肺炎衣原体≥1：32，嗜肺军团菌≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原（+）； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（↑或↓）； ⑦肺炎链球菌尿抗原阳性（儿童除外）。 二、?CAP的病原学诊断 4、?检测结果诊断意义的判断: （2）有意义：①合格痰培养优势菌中度以上生长（≥+ + +）； ②合格痰培养细菌少量生长，但与涂片镜检一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③3d内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎支原体IgG抗体≥1：512或IgM≥1：16； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度↑达1：320或IgM≥1：1024。 二、?CAP的病原学诊断 4、?检测结果诊断意义的判断: （3）无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； ②痰培养为多种病原菌少量（+ + +）生长； ③不符合（1）、（2）中的任何一项。 二、?CAP的病原学诊断 5.病原学诊断方法的选择： （1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 （2）住院患者应同时常规血培养和呼吸道标本的病原学检查；凡合并胸水并能穿刺者，均应胸穿抽取胸液常规、生化及病原学检查。 三．CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 1、住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其≥两条时，建议住院治疗： （1）年龄≥65岁。 （2）存在以下因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不合；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；⑥吸入性肺炎或存在容易吸入的因素；⑦近一年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；?慢性酗酒或营养不良；?长期应用免疫抑制剂。 三．CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 1、住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其≥两条时，建议住院治疗： （3）存在以下体征之一：1R≥30次/min；2P≥120次/min；3SBP90mmHg；4T≥400C或350C；5意识障碍；6存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎。 （4）存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC20×109/L或4×109/L 或中性粒细胞1×109/L；②PaO260mmHg、氧合指数（PaO2/FiO2）300或PaCO250mmHg；③SCr106umol/L或BUN7.1mmol/L；④Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；⑤血浆白蛋白25g/L ；⑥有败血症或DIC的证据，如血培养阳性、代酸、PT和APTT延长、PT减少；⑦X线病变累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶迅速