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希望行动——2014年云南希望工程“徒步香格里拉”
公益筹款活动报名表
? 报名日期： 年 月 日
姓??? 名 民??族 ? 年? 龄 ? 照 片
（半寸免冠照） 性 ???别 ? 联系电话 ? 手 机 号 码 ? 电子邮件 ? 身 高 体 重 家 庭 住 址 ? 证 件 名 称 ? 号 码 职? ??业 ? 工作单位 ? 紧 急 情 况 联 络 人 ? 与志愿者关? 系 ?? 联 系 电 话 ?? 有（无）何种疾病 组委会将统一购买步行队衣 (Tee 恤)，请选择尺码：（很重要）
小码 S 中码 M 大码 L 加大码 XL 加加大码XXL 选择抵达香格里拉的方式 □直飞 □昆明统一乘车 个 人 情 况 简??? 介
省 青 基 会意??? 见 公章： 备 注 捐款信息：
开户银行：建行昆明市西坝路支行；户名：云南省青少年发展基金会；银行账号：53001615736059000666
联系人：钟 莹 电话：1、捐款时请将捐款和活动费用分开电汇，并分别注明用途，如：“徒步香格里拉捐款”、“徒步香格里拉活动费”；2、请留下联系电话或邮箱，以便工作人员反馈捐款和活动费用到账情况。 注：1、志愿者参加活动时应充分考虑自身承受能力及身体状况，报名参加活动的志愿者已认真阅读《志愿者招募方案》。
2、此表一式二份，个人、云南青基会各留一份，报名时请携带身份证原件。
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