母婴保健技术服务执业许可审批表.docVIP

母婴保健技术服务执业许可审批表 政务服务中心受理号： 申请单位/个人 单位负责人/法定代表人 项目地址 单位地址 联系电话 受理人 承诺领取时间 即办件 流程 承办 人员 岗位职责及权限 时限 审批材料 交接时间 审批 意见 审批 签名 受理 县政务服务中心卫生局窗口 查验申报材料，材料符合标准的，及时受理，向申请人制发受理通知书，并将申请材料转审查人员；对申报材料不符合标准的，向申请人制发不受理通知书，通知申请人补齐材料后，再行受理。 当场办理 收到 交出 审查 县卫生局行政审批股 按照办理条件进行审查，签署审查意见，返回受理人员。 当场办理 收到 交出 制证或文书 县政务服务中心卫生局窗口 符合办理条件的，制作、登记、核发《母婴保健专项技术服务许可证》。 当场办理 收到 交出 发证并告知 县政务服务中心卫生局窗口 通知申请人，并将有关权利、投诉渠道告知申请人。 当场办理 收到 交出 归档 县卫生局行政审批股 审批工作结束后，将审批过程中形成的文字材料进行归档整理。 收到 编号： （一）母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位地址: 机构类别 综合医院或专科医院 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其 （ ） 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3） （4） （5） 申请单位 （章） 年 月 日 （二）母婴保健技术服务执业许可申请 ××医院关于申请开展××（具体技术名称）的请示 筠连县卫生局： 申请内容 ××医院 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单 ××医院 （章） 法定代表人 ×× （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 × 年 × 月 × 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4．附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 5．附表2-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表2-2加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。 7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。 10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员