唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制——神经外科王学廉.ppt

* 它的内容包括两大部分：门诊病历和住院病历。门诊病历包括：首页、副页、各种检查报告单。 住院病历包括四个方面：医疗记录：病历首页、入院记录、病程记录； 检查记录：各种检验、试验诊断的检查报告等； 各种证明文件：单位证明、住院证、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、 病危（重）通知书、医嘱单等； 护理记录：护理病历、体温单。 * * 　　家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 * 2。同种病人PIO护理记录模板，使各项记录快捷方便，但在实际使用中护理人员由于工作繁忙，没有将病人的个体差异反映出来，对病人的护理诊断雷同，也未体现优先次序。 3。护理诊断应具备相关因素，根据相关因素有的放矢地采取护理措施，而在临床应用过程中相关因素描述不准确，甚至存在法律隐患。如肠癌术后病人，为了预防感染，提出有感染的危险：与灌肠不彻底有关。 4。对病人现存的护理问题，没有及时发现并采取护理措施。如体温单记录连续5天无大便，而无