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宁夏回族自治区政府投资项目 代建资格申请表 单位名称： 填表日期： 年 月 日 宁夏自治区发展和改革委员会制 填 表 说 明 一、本表用于宁夏回族自治区政府投资项目代建资格申请。 二、本表应使用钢笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。 五、本表需附有关附件材料。附件材料按“法人营业执照、现有资质证书正副本、单位法定代表人、技术负责人及其他工程技术、工程管理、经济管理人员资料、诚信记录一览表、纳税证明、财务会计报表、组织机构设置情况、企业管理体系及技术、档案等管理制度及其他资料”的顺序装订。 表一 一、政府投资项目代建资格审核表 单 位 名 称 企业资质类别 资质等级 （主项） 单位详细地址 联系电话 法定代表人姓名 联系电话 身份证号码 技术负责人姓名 联系电话 身份证号码 法定代表人声明： 本单位申请代建资格的申报资料内容属实，已经本人审核，如有虚假瞒报，愿承担相应的法律责任。 法定代表人（签名）： 单 位 公 章： 年 月 日 初审意见： 年 月 日 公示举报情况： 年 月 日 审核意见： 公 章： 年 月 日 表二 二、单 位 基 本 情 况 表 单位名称 单位注册地址 邮政编码 单位详细地址 邮政编码 营业执照注册号 单位经济类型 成立时间 年 月 日 联系电话 传 真 单位网址 电子邮箱 法定代表人 职称 （执业资格） 联系电话 技术负责人 职称 （执业资格） 联系电话 从 业 许 可 基 本 情 况 资质资格类别 专业 资质等级 批准时间 资质证书编号 工程咨询 工程设计 工程监理 施工总承包 房地产开发 其 它 参加 代建 工作 人员 情况 公司技术人 员职称情况 有职称人员 人 其中中级（或具备注册执业资格） 人 高级（或具备注册执业资格） 人 总数 人 工程技术从业人员执业资格情况 注册咨询工程师（投资） 人 注册监理工程师 人 一级注册建造师 人 其他具有执业资格人员 人 总数 人 经济管理从业人员执业资格情 况 高级会计师（或注册会计师） 人 注册造价工程师 人 其他具有执业资格人员 人 总数 人 单位财务生产经营状况 注册资本 万元 资产总额 万元 固定资产 万元 流动资产 万元 固定资产 年折旧额 万元 负债总额 万元 净资产 万元 净资产收益率 ％ 企业上两年度缴纳的营业税 万元 企业上两年度缴纳的所得税 万元 注：1、单位经济类型按工商营业执照内容填写； 2、填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准； 3、本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 表三 三、单位技术负责人情况表 姓名 性别 出生年月 相片 职务 职称 最高学历 何时/何院校/何专业毕业 注册执业 资格名称 注册证 书编号 从业 年限 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 表四 四、参加代建工作工程技术、管理和经济管理人员名单 序号 姓 名 身份证号码 学历 毕业时间/专业 职称 备注