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附件:3.4 全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画展览作品申报书 说明：1、申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报; 2、辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效; 3、校外活动机构推荐意见系指各省科协、教委、团委（少工委）、妇联和体委系统所 属校外活动机构推荐意见，非上述范畴者无效。 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 是否团员或少先队员 现学历 类别 幼儿园 □小学生 □初中生 所在学校 年级 学校 通讯地址 邮政编码 学校电话 辅导教师 姓名 性别 民族 年龄 专业 所在单位 职务或 职称 画题： 作品创意说明（限100字以内）： 申报者确认事宜 以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位——全国青少年科技活动领导小组收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 申报者签名： 申报者父母或监护人签名： 校外活动机构推荐意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日 省级组织机构推荐意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日 全国展览评委会评审意见 评委会负责人签名： 年 月 日 注：此表可自行复印