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福建医科大学附属第一医院 进 修 申 请 表 JIN XIU SHEN QING BIAO 进修科别 姓 名 单位名称 单位地址 邮政编码 长途区号 电话号码 （进修申请表空格必须全部填写清楚，内容真实可信，作为我院录取基本条件） 填表时间 年 月 日 姓 名 性 别 年龄 籍 贯 省 县（市） 文化程度 民 族 所在科室 何时参加 医疗工作 年 职 称 职 务 是否我院协作医院 政治 面貌 健康状况 单 位 级 别 医学院校 省级 地市级 县市级 中医院 卫生院 卫生学校 部队 企业 其他 是否需要住宿 是（ ） 否（ ） 执业医师资格 有（ ） 无（ ） 发证日期： 年 月 日 注册时间： 年 月 日 医师资格证书编号： （必须填写） 医师执业证书编号： （必须填写） 本人学历及工作经历 目 前 业 务 能 力及外语水平 进修生所在科室负责人签名： *选送单位对填表所有内容保证其真实性 进 修 生 政治思想表现 进修目的要求 选送单位意见 选送单位盖章 进修专业 进 修 时 间 申请进修共 月 接受单位审查意见 *选送单位对填表所有内容保证其真实性