2007年威廉氏症病友高铁体验暨联谊會活动.docVIP

2007年威廉氏症病友高鐵體驗暨聯誼會活動報名表 病友姓名： 性別：□ 男 □ 女 身分證字號： 生日： 年 月 日 聯絡電話： (日)： (夜)： 手機(必填)： 緊急連絡人(非同行者)： 關係： 電話/手機： 通訊處：□□□ E-MAIL： 陪同家屬資料(供投保使用)，共計 名 關係 姓名 出生年月日 身分證字號 如因疾病因素需乘坐輪椅及飲食方面特殊安排，請註明：(供工作人員參考) 一、輪椅病友□普通輪椅(可乘遊覽車) □普通輪椅(需搭復康巴士) □電動輪椅(需搭乘復康巴士) 二、飲食情形□一般______人 □素食________人 □其他特殊限制___________________ 三、病友是否有身障手冊 □有　□没有　　（若有，活動當天請攜帶） 四、觀賞科博館立體劇場 □參加 _____ 人 □不參加_____ 人 ※觀賞立場劇場影片時，待在昏暗密閉階梯教室約40分鐘，須戴上特殊偏光眼鏡，並會感受身歷其境的震撼與衝擊，請考量病友狀況再勾選是否參加。 五、集合地點：□搭高鐵，高鐵台北站一樓售票口(台北火車站東三門出口旁）□自行前往，台中科博館－中國科學廳、地球環境廳前　　　（10:30~11:00集合） □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 備註：東部、中南部地區病友直接到科博館集合，仍請完成報名程序