佛山市在职参保职工异地就医年审申报表.docVIP

佛山市在职参保职工异地就医年审申报表 单位名称（盖章）： 单位编号： 申报的社保年度： 申报日期： 经办人： 联系电话： 申请年审职工基本信息 序号 姓名 身份证号码 备注：1、单位可提供电子档表格，供系统批量导入信息。 2、本表默认参保人年审选定的异地医疗机构与申请办理异地就医时选定的医疗机构一致。 3、参保人要求变更选定医疗机构的，须办理变更申请。 4、参保人如中途停保或变更参保单位的，此前办理的异地就医资格从在原单位停保次月起失效。如需享受异地就医资格，须重新办理。 5、本表可复制加页，一式二联，社保机构、单位各一联。