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西青区科技型中小企业发展专项资金 项目申请书 项目名称： 项目负责人： 企业名称： （公章） 企业法定代表人： （签章） 企业所在地： 联系人: 电话： 主管部门（街镇、西青开发区）： 申请日期： 天津市西青区科学技术委员会 二○一○年制 一、企业情况 1.企业基本情况 企业名称 所属街镇、开发区 注册时间 企业法人代码 注册资金 万元 其中外资（含港澳台）比例 % 企业人员情况 法定代表人 最高学历 电话 身份证号码 联 系 人 联系电话 职工总数 其中大专以上人员 技术开发与管理人员总数 其中本科以上人员 所属行业 银行信用等级 注册登记类型 企业特点 上年度企业经营状况 （万元） 总收入 主营业务收入 净利润 纳税额 主要产品 占总收入比例 1. 出口额 上年末资产 合计 上年末负债合计 科技投入 2. 3. 2.项目完成时企业情况 项目完成当年企业发展预测 （万元） 总收入 主营业务收入 净利润 纳税额 主要产品 占总收入比例 1. 出口额 总资产 科技投入 研发机构 2. 3. 企业成长情况 年均增长率 行业排名 是否上市 上市所处阶段 3.项目完成以后第二或第三年企业发展预期目标 当年预期目标（万元） 销售收入 净利润 纳税额 出口额 总资产 是否上市 企业需要补充说明的情况及科技需求情况：（250字以内） 企业所处阶段 □初创期 □成长期 □壮大期 （初创期：销售额500万元以下 成长期：销售额500-5000万元 壮大期：销售额5000万元以上） 企业简介（生产产品及用途，在研项目，研发机构和人员，企业研发投入等情况） 产学研合作情况（技术依托单位，人员，科技特派员、创业导师等） 企业主要技术来源、技术内容、创新点、技术水平： 专利情况 已申请专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 已授权专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 拟申请专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 企业近五年发展规划（含技术创新规划）： 企业近期目标（未来五年企业预期经济和社会效益）： 经济效益： 2011年：销售额 万元，税收 万元，利润 万元。 2012年：销售额 万元，税收 万元，利润 万元。 2013年：销售额 万元，税收 万元，利润 万元。 2014年：销售额 万元，税收 万元，利润 万元。 2015年：销售额 万元，税收 万元，利润 万元。 社会效益： 二、项目情况 项目名称 项目负责人 性别 出生年月 最高学历 项目起始时间 年 月 项目计划完成时间 年 月 技术领域 技术来源 项目已取得的进展 累计资金投入 万元 目前年销售量 台套 目前年销售收入 万元 目前年净利润 万元 目前年出口额 万美元 目前年缴税额 万元 就业人数 人 目前市场占有率 % 已申请专利数 项 其中发明专利数 项 已授权专利数 项 其中发明专利数 项 项目现处阶段 项目主要优势 立项目的与必要性：（200字以内） 项目已具备的基础条件：（200字以内） 项目内容与进度：（400字以内） 项目主要创新点：（200字以内） 项目（产品）完成后当年预期目标 销售量 台套 销售收入 万元 产品销售收入占企业总体比例