附1：麻风初发病例诊、现症病例年度随访检查及复发病例.docVIP

附1： 麻风初发病例初诊、现症病例年度随访检查及复发病例登记报告卡 国标: (((((( 登记号: (((( 病人姓名: _____________ 原资料号:_________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 现症病例初诊情况 A. 性 别 D. 民 族 E. 职 业 F. 传染来源 I. 发现方式 J. 确诊单位 L. 确诊时皮损 N. 确诊时反应 P. 麻风型别 (1) 男 (0) 汉 族 (0) 农 民 (1) 家 内 (0)自 报 (0) 麻防专业单位 (0) 无皮损 (0) 无反应 (0) I (2) 女 (1) 彝 族 (1) 工 人 (2) 家 外 (1)皮肤科就诊 (1) 基层医疗单位 (1) 1块皮损 (1) I型反应 (1) TT B. 出生年月 (2) 藏 族 (2) 学 生 (9) 不 明 (2)报 病 (2) 综合医院皮肤科 (2) 2-4块皮损 (2) II型反应 (2) BT (((( 年 (3) 苗 族 (3) 学年前 G. 发病年月 (3)接触者检查 (3) 综合医院其他科 (3) (5块皮损 (3) 混合型 (3) BB (( 月 (4) 壮 族 (4) 技术人员 (((( 年 (4)疫点调查 (4) 其他单位 (4) 不明 (9) 不明 (4) BL C. 迁入年月 (5) 布依族 (5) 家务人员 (( 月 (5)团体检查 K. 确诊时查菌 M. 确诊时神经 O. 确诊时畸残 (5) LL (((( 年 (6) 回 族 (6) 个体人员 H. 确诊年月 (6)线索调查 (1) 阳性 (0) 无损害 (0) 无畸残 (9) 不明 (( 月 (7) 维吾尔族 (7) 干 部 (((( 年 (7)普 查 平均BI = (.( (1) 1条损害 (1) 1级畸残 Q. 治疗分型 (1) 常住人口 (8) 白 族 (8) 商务人员 (( 月 (8)其他方式 (2) 阴性 (2) (2条损害 (2) 2级畸残 (1) MB (2) 流动人口 (9) ________ (9) ________ (9)不 明 (3) 未查 (9) 不明 (3) 其他畸残 (2) PB (9) 不明 现症病例随访检查情况 随访时间( 随访时间( 随访时间( 随访时间( A. 治疗方案 H. 治疗情况 K. 麻风畸残 M. 治疗分型 (1) MDT-PB半年 (0) 未治疗 (0) 无畸残 (1) MB (2) MDT-MB两年 (1) 规 则 (1) 1级畸残 (2) PB (3) MDT-MB临愈 (2) 不规则 (3) 中 断 (2) 2级畸残 N. 年终情况 (4) MDT-MB一年 (3) 其他畸残 (0) 需要治疗 (5) MDT-MB半年 (4) 完成治疗 (9) 不明 (1) 治完现症 (6) 其他方案 I. 查菌结果 (1) 阳性平均BI L. 麻风型别 (2) 愈前失访 (3) 愈前死亡 B. 非MDT开始时间 (((( 年 ((月 (0) I (1) TT (2) BT (3) BB C. MDT开始时间 (((( 年 ((月 (2) 阴性 (4) 愈前外迁 D. 重新MDT开始时间 (((( 年 ((月 (3) 未查 (5) 愈后失访 E. 完成MDT时间 (((( 年 (