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中国东方航空股份 工程技术公司 安全风险通告 第006期 签发：李江石 一、适用范围： 工程技术公司下属各单位 二、主 题：冬季安全运行专项风险管理 三、通告概要： 根据股份公司“关于开展冬季运行安全专项风险管理工作的通知”要求，工程公司立即启动了相应的专项风险管理。本风险管理主要针对机务系统换季工作和除防冰工作中各个环节，展开危险源识别、风险分析评价、制定控制措施等一系列风险管理工作。除此之外，本通告还针对机务系统冬季维护中存在的几个重要风险点，制定了控制措施给予各维修单位相应提示。 四、系统与工作分析： 对于换季工作，工程公司包括各维修单位均有换季工作程序，并且均已按照工程公司要求完成了相应的换季工作内容的学习，落实了换季航线航班变更工作。另外，各单位针对执管机型进行了冬季多发故障的预防与排除、季节性飞机故障隐患排查、冬季暴风雨雪天气紧急预案回顾等。 经核查工程公司现有的危险源数据库，在机务维修系统中没有跟换季工作相关的子系统及流程。现在维修实施子系统中已加入冬季维护一级流程。 对于除防冰工作，工程公司范围内已经开展了2010年度除防冰大纲的培复训工作和除防冰准备工作。另经核查工程公司现有的危险源数据库，维修实施子系统中含有除防冰工作一级流程，其中分为除防冰准备和除防冰实施两大二级流程。 五、风险分析、评价及控制措施制定 在冬季维护工作流程中，识别出以下新危险源： 1、危险源：在静压孔和静压板的结合面处结冰冻住的情况下，航前维修人员采用不合理的方法取下静压板 危险源动因：MUMOP09-005飞机航线维修程序中无相关规定 危险源后果：导致静压孔受到污染，进而高度指示不准确 风险等级：蓝色 不属于跨系统危险源 风险控制措施：（1）、质量管理部在飞机航线维护程序中加入以下内容：维修人员不允许使用蛮力取下静压板，可使用合适的加热设备对静压孔盖板周围均匀加热，待结冰融化后取下；为降低静压孔盖板冻住的可能性，尽可能使用胶木材料的盖板。（2）、在程序发布前，各维修部根据此风险通告组织维修人员针对上述两条措施进行学习，并要求其严格按规定执行。以上风险控制措施要求各责任部门在11月25日前完成。 无衍生危险源 制定措施后风险等级：绿色 2、危险源：起动活门结冰，发动机无法启动 危险源动因：天气原因 危险源后果：航班延误 风险等级：蓝色 不属于跨系统危险源 风险控制措施：（1）、各维修部密切关注天气情况，如遇结冰气候条件，则在航前工作中增加人工检查起动活门工作项目，防止其结冰冻住；适时准备好人工检测工具。（2）、如人工转动时发现起动活门已结冰冻住，可使用加热设备对其进行加热，加热后再人工检测。（3）、建议各维修部根据当地实际气象状况评估上述两条措施，如需则加入航前附加工作项目中予以实施。以上措施要求各责任部门在11月25日前完成。 无衍生危险源 制定措施后风险等级：绿色 在除防冰工作流程中，识别出以下新危险源： 1、危险源：除防冰大纲培复训及年度修订部分培训遗漏或不完整，包括遗漏受训人员和遗漏授课内容两部分 危险源动因：MUMOP09-002飞机地面除冰和防冰程序中未明确规定除防冰大纲年度修订部分的培训要求 危险源后果：除防冰操作人员对相关专业知识掌握不全面，导致除防冰操作不到位，飞机带冰、霜、雪飞行 风险等级：蓝色 不属于跨系统危险源 风险控制措施：（1）、要求机务培训中心明确除防冰大纲年度修订的培训要求；（2）、要求质量管理部将具体的培训要求加入到飞机地面除冰和防冰程序中；（3）、要求机务培训中心审核教员资质及培训课件，使其满足除防冰培训及复训要求；（4）、要求各维修实施单位、保障单位认真对待除防冰培复训，确保所有操作人员都接受全面、完整的培训（此项已落实到位）。（5）、要求各维修实施单位、保障单位开展除防冰工作的操作培训、演习，将理论知识落实到实际的工作中。以上风险控制措施要求各责任部门在11月25日前完成。 无衍生危险源 制定措施后风险等级：绿色 2、危险源：新增或更新了新型号的除防冰车辆、除防冰液，对操作人员没有及时培训 危险源动因：新设备设施的引进后，培训工作未跟进 危险源后果：除防冰操作人员未掌握新设备设施的使用方法，导致除防冰操作不到位或错误，飞机带冰、霜、雪飞行 风险等级：蓝色 不属于跨系统危险源 风险控制措施：（1）、要求机务培训中心根据厂家指导或说明书适时准备新设备设施的培训课件，并制定详细的培训计划，在新设备设施使用前完成全部操作人员的培训。（2）、要求质量管理部将上述培训要求加入除防冰工作程序中，持续监控。以上风险控制措施要求各责任部门在11月25日前完成。 无衍生危险源 制定措施后风险等级：绿色