我国肝脏移植麻醉现状及未来发展趋势.docVIP

我国肝脏移植麻醉现状及未来发展趋势 杜洪印 天津市第一中心医院麻醉科 天津 300192 肝脏移植手术复杂、对全身干扰大、时间长，加之大部分均为终末期肝病患者，全身脏器功能及内环境紊乱严重以及新移植肝脏面临再灌注损伤，以上决定了肝脏移植麻醉与其他手术的麻醉的明显不同，纯麻醉处理在肝移植麻醉处理中已不再是肝脏移植围术期的主要内容。围麻醉其处理是肝脏移植功能与否的关键因素。不能用传统的麻醉观念来简单地理解肝脏移植麻醉。我院共完成肝脏移植手术近700例。现结合我院具体临床情况及全国肝脏移植开展情况，对我国肝脏移植麻醉目前现状和未来的发展趋势加以分析。 一、目前肝脏移植手术及肝脏移植麻醉现状 我国共完成肝脏移植手术1300余例。其中去年全国完成近600例。开展肝脏移植的医院遍布全国各地。但常规开展肝脏移植手术的(每年超过30例)医院主要集中于天津、北京、广州、上海、武汉、浙江和成都等地区的大医院。直接参与肝脏移植麻醉的麻醉医师初步统计在不过200人。目前肝脏移植麻醉基本模式和思路已经基本成型。主要表现为根据术前评估和围术期适时监测结果进行适时调控。有关肝脏移植麻醉方面的书籍和论文也相继问世。但围术期处理的合理性上有待进一步考证。结合我们的实际情况觉得与真正的合理还有很大差距。肝脏移植麻醉中的很多问题并不十分清楚，尤其是基础理论和临床实际相结合方面还不是很充分。目前肝脏移植麻醉主要涉及的领域包括循环系统、凝血系统、肾功能、水电解质平衡、内分泌系统、呼吸系统和肝脏本身功能保护等方面。关键是各个系统的病理生理改变在终末期肝病患者身上相互融合在一起，给临床麻醉带来了巨大挑战，而目前我国的肝脏移植围术期处理并没有充分体现出在这方面的突破。 二、未来发展趋势 (1)外科发展的趋势：我国是肝病大国。现有肝病患者或各类肝炎病毒携带者千万计。每年死于终末期肝病在各种疾病中排在5位。肝脏移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效手段。不远的将来随着社会进步、外科技术进步、新型免疫抑制剂的出现、和有关法律的出台，肝脏移植手术将明显增加。开展肝脏移植的医院会越来越多。作为在肝脏移植中伴有重要脚色的麻醉医师有必要提前做好理论、临床以及传统麻醉观念的改变等，尽快适应肝脏移植麻醉的要求，提高肝脏移植的总体质量。 (2)临床麻醉观念的改变：随着肝脏移植数量的增加，对肝脏移植围术期处理会更趋合理性。这种合理性不仅从为麻醉期的角度出发，更主要的是从患者愈后出发，麻醉处理的合理性应该表现为术后存活率的提高和并发症的降低，而不单存是为麻醉期的平稳和各项实验室检查结果的正常。比如凝血功能的纠正问题，如果术中的实验室检查结果正常往往导致第二天或第三天的高凝状态，明显增加术后肝动脉和门静脉血栓形成的概率；术中追求正常的容量就会增加肺水肿和肝脏水肿的概率，导致肝脏功能恢复减慢或不良而这些并发症的发生并不是术中出现，二是在术后几天内，表面上看来和麻醉无关，但恰恰很可能包含了麻醉处理合理性欠妥的因素。麻醉医师在避免和减少术后并发症(包括属于外科领域或者术后ICU范围的并发症)、提高肝脏移植患者愈后方面比其他手术可以发挥更大的作用，有时甚至是最主要作用。 肝脏移植围术期的处理包括的内容多，而这些内容又是相互关联、互相影响。追求麻醉处理的合理性必须考虑到对全身各系统和各生理指标的影响，使处理更趋于合理性。 (3)有关基础和临床研究的发展趋势：因为肝脏本身功能的重要性和复杂性，终末期肝病患者的体内发生一系列的严重病理生理改变。尽管各学科从不同角度针对终末期肝病进行了非常多的研究，但目前的基础研究和临床研究还远不足以满足临床工作的需要。尤其是终末期肝病病理生理的基础研究、供体肝脏功能保护、肝脏功能恢复不同程度对病人本身和麻醉的不同程度的影响等许多问题尚不清楚。从某种意义上说研制保护效果更佳、保护时间更长的供体肝脏保护液和保护方法，研制新的更合理的肝脏移植麻醉专用液体都应该是基础研究范畴。临床研究仍会主要围绕着传统的临床研究方式进行，但会涉及到其他围术期麻醉处理所没有涉及的一些药理学，尤其是联合用药问题；也会涉及更广泛的各系统之间的相互影响等问题。弄清楚以上问题有助于提高肝脏移植为麻醉其处理的合理性，实现真正意义的个体化麻醉。 (4)英文全名VVB的发展趋势：(1)VVB的使用数量会逐渐减少，经典原位肝脏移植(VV 逐渐被背驮式、经典非转或者改良式经典非转流术式所代替；(2)随着麻醉医生穿刺技术和医学材料的提高，从而提高VVB技术，使得VVB缺点得到改进，发挥VVB的优势，使VVB变得操作简单、安全、副作用少等。(3)可以肯定不是所有的肝脏移植都需要VVB。 尽管香港大学医学院通过多因素分析的方法曾得出结论：VVB是肝脏移植术后愈后不良的最主要因素，并列举了VVB的诸多缺点。他们认为VVB主要通过降低病