淮安二院姜丽：医保课件.pptVIP

点面突破 动态管理—应对医保总额控制下、按病种分值结算付费方式的初探 淮安市二院 医保科 姜丽 医院概况 淮安市第二人民医院又名江苏省淮安仁慈医院，始建于1892年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的国家三级综合性医院。　医院现有病床1100张，工作人员1229人，年门诊量60万人次，出院病人3万余人次。 病人来源: 我院地处市中心，病人主要来源市医保45%、县医保约占20%，新农合占30%。 面临问题: 医保、新农合缺少市级平台。 8个县区政策不统一，难以掌握。 付费方式不同，医生无法合理掌控。 医疗发展与付费金额不相匹配。 付费方式类型 目前主要付费方式有：按项目付费、按病种付费、按定额付费、按人头付费、和总额预付 我市医保付费方式:市医保-总额控制下，按病种分值结算办法付费，县区医保-总额控制下，按人头付费;新农合-按人头付费。 医保管理的牛鼻子 淮安医保实行总额控制下，按病种分值付费实施办法 概念：根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本医疗保险原则，拟对市直医保实行以收定支、分月总量控制，实行按病种分值结算办法。 病种分值结算的口径和计算公式：某定点医院结算后医保补偿费用={[（所有定点医院月实际出院费用总和-该院个人支付总费用）÷所有定点医院当月病种折合总分值]×该月折合分值} 注：医院等级系数分为1.0、0.85、0.6.各