心理咨询机构申报表.docVIP

首届中国心理健康与和谐社会论坛心理咨询机构申报表 ※单位名称 ※成立时间 ※单位地址 ※机构面积 ㎡ ※独立咨询室间数 间 ※咨询师总数 人 实际案例数量 例 ※联络人 ※联系电话 ※机构网址 是否在学校开展过公益活动 是 □ 否 □ 具体活动（附1000字左右的图文报道）： 是否在社区开展过公益活动 是 □ 否 □ 具体活动（附1000字左右的图文报道）： 其他公益活动 是 □ 否 □ 具体活动（附1000字左右的图文报道）： 是否组织或参与灾区心理援助 是 □ 否 □ 次数： 次 时间： 年 月 日至 年 月 日 地点： 是否组织心理培训及心理督导 　是 □ 否 □ 具体培训内容及学员人数： 获得过哪些奖项 推荐咨询师资料（需附咨询师详细个人简介） 序号 咨询师姓名 性别 固话/手机 邮箱 灾区援助经验（时间、地点） 推荐理由 分组选择（社会工作组、高危干预组、援助模式组） ※1 2 备注：1、报名截止时间2011年月日将表发至邮箱xlhx@.ac.cn或传010办公时间：上午8:30—晚上21：00），与工作人员电话确认之后才能形成有效报名； 2、另附机构简介一份（含机构现状、机构理念、发展目标等）； 3、“※”为必填内容，其他为选填内容；凡开展过公益活动、组织过培训及督导或参与灾区心理援助工作的机构需提供具体活动信息。 首届中国心理健康与和谐社会论坛组委会 2011年6月 首届中国心理健康与和谐社会论坛心理咨询机构申报表——机构简介 机构现状 机构核心理念 机构发展规划 首届中国心理健康与和谐社会论坛组委会 2011年6月 2011年首届中国心理健康与和谐社会论坛 ——灾害创伤与心理援助 编号： Page 1 of 2