王德杭-踝关节韧带肌腱损伤的MRI诊断.docVIP

踝关节韧带肌腱损伤的MRI诊断　 南京医科大学第一附属医院 王德杭 踝关节是小腿和足部活动的重要枢纽，周围韧带肌腱众多，走行解剖关系复杂，不但支配踝关节的多种运动，而且对维持踝关节的稳定性起着很重要的作用。在日常生活中及运动中易致踝关节的损伤，尤其是肌腱及韧带的损伤，诊断治疗不及时可致踝关节不稳、慢性疼痛等并发症。MRI在临床诊断踝关节肌腱、韧带的损伤方面得到广泛应用。 韧带撕裂的分度: 1度：韧带拉伸，但无撕裂。MRI上形态学上无异常改变，仅见周围及皮下水肿。 2度：韧带部分撕裂。韧带增粗，内部见水肿信号或见韧带部分纤维不连续。 3度：韧带完全撕裂。韧带消失或见纤维的完全断裂。 肌腱的异常: 腱鞘炎：腱鞘内大量积液或出现复杂性腱鞘积液 肌腱炎：肌腱增厚或同时伴有内部信号于T1WI或T2WI上均增高 肌腱撕裂：肌腱内局限性或线样异常信号在T2WI上与水相似 内侧韧带比较坚韧，因此单独的内侧韧带损伤是不常见的。在Brostrom的报告中（105例）仅发现5％。致伤原因为外翻或外旋应力，多数情况下易合并胫腓下联合韧带的损伤或伴有外侧韧带病变。内侧韧带的损伤常表现为炎症或水肿及韧带的扭伤，极少有韧带的撕裂。 内侧肌腱由PTT、FDLT、FHLT组成，位于踝管内，均起屈踝关节的作用。PTT为三条肌腱中最粗大者，与弹性韧带、跗骨窦内韧带等一起是维持足内侧纵弓的重要因素。PTT是仅次于AT易受损伤的肌腱，主要发生于50岁以上的女性，多属退行性变，其撕裂常发生在肌腱的舟骨附着处，由于诊断常被延误，肌腱的残端退缩到内踝水平，而常被误为内踝处撕裂。胫骨后肌腱行于内踝后方，斜向延伸，主要止于舟骨的后内部。该肌主跖曲内翻踝关节，同时稳定后足，和弹性韧带共同支持内侧足弓。胫骨后肌腱鞘内正常情况下可有少量液体。但是如果在轴面图像上液体的容量超过肌腱体积，要考虑腱鞘炎，此时常伴随内侧皮下水肿。胫骨后肌腱的肌腱炎还表现为肌腱增厚或T2WI上肌腱内出现信号增高影，但低于水的信号。肌腱内局灶性的液体信号代表撕裂，多见于止点处。值得注意的是与其他肌腱有所不同，胫骨后肌腱的病变可以表现为肌腱变细萎缩。因此，有必要与趾长屈肌腱比较作为内在标准评估胫骨后肌腱的大小。在轴位MRI图像上，正常情况下，胫骨后肌腱是趾长屈肌腱的两倍大，如果前者等于甚至小于后者，可认为胫骨后肌腱有萎缩。如果前者大小三倍于后者或者更大，则认为有胫骨后肌腱增厚。任何局限性的增厚或萎缩都要考虑肌腱的病变，矢状位图像尤其适合于评价局限性的异常。胫骨后肌腱的病变也常伴有腱下骨髓水肿，多见于内踝和肌腱的舟骨附着点处。在萎缩性或肥厚性肌腱炎的病人，胫骨后肌腱可发生功能不良，导致疼痛和畸形。可分为四个阶段，一期，仅见腱鞘炎，无功能不良；二期，出现可变的畸形，仅见于承重图像上；三期，形成固定的足部畸形；四期，出现源于足部畸形的骨性关节炎和不稳。某些有舟骨变异的人更容易发生胫骨后肌腱的病变，常见的为副舟骨。副舟骨与舟骨之间常有纤维或软骨结合，胫骨后肌腱直接止于副舟骨，引起胫骨后肌生物力学的改变，是肌腱病变的易感因素。附加应力作用于舟骨副舟骨之间的纤维连接上，引起连接处水肿或形成假关节。偶尔某些病人的舟骨表现得异常大而弯曲，可能为Ⅱ型副舟骨与舟骨融合所致，也可引起生物力学改变，导致肌腱病变。 正常情况下，由于拇长屈肌腱鞘与踝关节腔相通，其内可有大量液体。若腱鞘内液体呈复杂性表现，可诊断为腱鞘炎。因为此解剖特点，踝关节的病变可累及拇长屈肌腱鞘。胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，拇长屈肌腱在踝部走行于一骨纤维管，即跗骨管内，屈肌支持带从内侧包裹肌腱，趾、拇长屈肌腱之间有神经血管束通行，胫后神经即在其内，并在远侧分为内外侧足底支。类似腕管综合征，跗骨管内的任何占位均可挤压神经，引起足跟放射痛（类似足底筋膜炎）或足底痛。占位效应也可由腱鞘炎，腱鞘囊肿，副肌，血管扩张或畸形，疤痕组织，骨刺及神经本身的病变引起。疑为跗骨管综合征的病人行增强MRI检查可为诊断提供更多信息。 踝关节外侧韧带损伤多因踝关节过度内翻所致，严重时可并发踝部骨折、脱位。在内翻应力下，最薄弱的ATFL最先受损伤，随应力的加大，CFL也可损伤，常合并ATFL损伤，而强韧的PTFL则很少受损 。MRI可清楚显示踝部任何韧带的急性损伤，明确韧带撕裂的部位和范围。 踝关节外侧韧带损伤也有人按损伤范围分为三度：I度（轻度）损伤，ATFL损伤；II度（中度）损伤，ATFL和CFL损伤；III度（重度）损伤，ATFL、PTFL和CFL均损伤。 外侧的腓骨肌腱的撕裂非常罕见，常因骨折、扭伤和过度背屈等引起。完全性撕裂常见于PLT的骰骨水平处，部分撕裂主要累及PBT，常伴有腓骨肌腱的半脱位。这时腓骨肌腱从其正常解剖位置（即外踝后面）向前外侧移位至外踝尖下方。外踝表面骨沟较浅