新生儿抗菌药应用问题.ppt

新生儿抗菌药物应用的相关问题 重庆医科大学附属儿童医院 余加林 抗菌药物（antibacterials，antimicrobial drugs）： 具有杀灭或抑制细菌生长的药物的总称，包括决大多数抗生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等 抗生素（antibiotics）： 由某些细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的代 谢产物，包括： 抗细菌抗生素 抗真菌抗生素 抗肿瘤抗生素 免疫抑制抗生素 新生儿抗菌药物代谢特点 药物对机体的作用（或效应）依赖于： - 药物的体内浓度 - 多数用血药浓度代表 * 取决于药物在体内的: 吸收与给药途径密切相关 口服给药对早产儿和早期新生儿不适合： - 胃内缺乏必要的酸度： * 早产儿出生后1w内几乎没有胃酸分泌 * 新生儿初生时胃液pH接近中性 * 第2天有短暂下降，以后再度回升至中性 - 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长 - 胃食道反流 肌肉注射：吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积 - 肌肉组织少、局部血液灌注不足 * 缺氧、低体温或休克 - 可能进入皮下 - 硬结或脓肿、储库效应: 小早产儿 吸收与给药途径密切相关 静脉注射：早产儿和新生儿最理想的给药途径 应注意： - 最好用微量泵。 - 用脐血管要小心， 脐静脉、脐动脉给药 有分别引起肝坏死、 肢体或肾坏死的危险 新生儿抗菌药物分布特点 新生儿体液占体重的比例高80%（1岁70%，成人60%） - 水溶性药物在细胞外液中容易稀释 血浆白蛋白因素： - 联结力低：血浆白蛋白不足，且以胎儿白蛋白为主 - 游离药浓度增加：药性增强易中毒、半衰期缩短 - 影响联结： * 高胆红素，低血pH值，降低联结，易药物中毒 * 受体竞争：机阴离子药（磺胺类等）::游离胆红素 →核黄疸 新生儿抗菌药物代谢特点 肝脏 - 孕29w，肝脏代谢酶的活性只有成人的36%， - 葡萄糖醛酸转移酶等活性低,约1周内 * 氯霉素的“灰婴综合征” - 出生1周后，葡萄糖醛酸转移酶等活性逐渐达成人水平 - 酶诱导剂的应用 - 某些药物用常见剂量，药效可能降低 新生儿抗菌药物排泄特点 主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出 新生儿抗菌药物排泄特点 血药浓度监测 新生儿的药理学复杂 NICU广泛应用新药，极低体重儿已能成活，但缺乏这类人群的常见药代动力学资料 新生儿的药物毒性反应高(24%)儿童及成人为 6%~17%。 新生儿需监测的抗菌药物： - 氨基糖苷类 - 万古霉素 新生儿抗菌药物预防用药与经验性用药 不延误最佳的治疗时机 在孕周小于33周的早产儿中有超过90%的患儿在暖箱中曾接受过多种抗菌药物的治疗 Clark RH. Pediatrics 2006,117:1979-1987 感染发生率与孕周及出生体重呈负相关，BW1000g其发生多重感染可高达40% Stoll BJ.Pediatrics 2002,110:285-291 新生儿抗菌药物预防用药与经验性用药 根据流行病学资料选药 新生儿早发败血症中最常见GBS和大肠埃希菌(90%) Stoll BJ. Pediatrics 2011,127:817-826 早产儿早发败血症中，53%由G-杆菌引起(大肠埃希菌41%,GBS仅1.8‰),大肠埃希菌77%-85%对氨苄西林耐药,仅3%-8%对庆大霉素耐药,对第三代头孢菌素几乎均敏感→头孢菌素类. 足月儿早发感染，GBS依旧最常见→青霉素类 Stoll BJ. Neonatal Research Network, 2002-2003. Pediatr Infect Dis J 2005,24:635-639 Barcaite E,Int J Gynaecol Obstet 2012,117:69-73. 抗真菌药物预防与经验性用药 真菌感染在NICU的早产儿中越来越普遍 VLBW发生率约为2%-4%，ELBW 10%-28% McCrossan BA, Fetal and Neonatal Edition 2007,92:F454-F458 患侵入性念珠菌感染VLBW中75%死亡或造成神经系统的损害 Healy CM. Neo Reviews 2008,9:e562-570 减少真菌定植可防止侵入性真菌感染 Ganesan K.Arch.Dis Child.Fetal Neonatal Ed.2009,94:F275-278 高