实验室在辅助生殖医学中的作用.docVIP

实验室在辅助生殖医学中的作用 辅助生殖医学领域是一相对较新的医学专业，1959年诞生了第1例“试管动物”（兔子）。随后实验迅速由动物进展至人类。体外受精（In vitro fertilization，IVF）是第一个发展起来的辅助生殖技术。1978年7月28日英国首例体外受精诞生了路易斯 布朗（Louise Brown）。1981年美国首次应用IVF。此后IVF方法学作了改良和优化。美国已有超过114,000婴儿是采用IVF技术出生的。按照美国疾病控制和预防中心（CDC）的规定，辅助生殖技术（assisted reproductive technologies, ART）包括运用卵子和精子的所有生育力治疗方法。一般说来，ART方法包括：通过外科手术取出卵母细胞在实验室内卵母细胞与精子结合受精胚胎移植至妇女子宫或捐赠给其他妇女受精可采用实验室体外受精或妇女子宫内受精。 不育症的诊断不育症简单定义为双方有正常的性生活并且不采取避孕措施、但一年后不能怀孕或出现死胎。美国不育症患者约有6百余万——占生育年龄的10%。不育与女性、男性或双方均有关，亦有原因不明者。实验室检查对诊断男性和女性不育症起着关键作用。男性检查包括精液分析、抗精子抗体测定、血激素水平测定。精液分析可区分精子数量、形态或精子活动力的异常。抗精子抗体可测定精子的自身免疫，有报道称不育症男性中有10%会出现抗精子抗体，而有生育力的男性出现的比例1%。采用卵母细胞单精子微注射技术（ICSI）、即将精子直接注入卵母细胞浆内可达到成功受精。激素分析包括睾酮、泌乳素（PRL）、黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）。这些激素之间的相互关系对正常精子的产生是重要的。一种或多种激素异常有助于判定出现问题的部位（睾丸、垂体或下丘脑）。女性的评估范围更广，包括排卵监测、子宫和输卵管的X射线照相术、腹腔镜检查直接观察生殖器官和子宫内膜活检。初步实验室分析包括检测促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺（FT4）以确定甲状腺功能，检测FSH、LH、PRL以评价下丘脑和垂体功能，检测硫酸脱氢表雄酮（DHEA—S）和睾酮（总睾酮和游离或生物活性睾酮）以排除高雄性激素血症。另外还可在月经周期的特殊时间进行激素分析，如在周期第3天测FSH和雌二醇（E2）以评估卵巢的储备。检测LH和PRL用有以评估卵泡期，在黄体中期测孕酮来评估排卵功能。ART程序一个ART周期所采用的步骤包括（详见表1）：测卵巢的储备；用外源性促性腺激素控制卵巢过度刺激；注射人hCG诱导排卵（诱导卵细胞最后成熟）；收获卵母细胞（卵母细胞获得）；卵母细胞受精；胚胎移植。 表1. ART周期的步骤 1． 受控制的卵巢刺激2． 随访和评估卵泡生长、发育3． 诱导排卵4． 卵母细胞的获得5． 卵母细胞的体外成熟6． 体外受精7． 胚胎培养8． 胚胎移植9． 10． 妊娠 卵巢储备的测定卵巢储备是测卵巢功能的一种方法，称为“生殖潜能”（reproductive potential）。每一个女性出生时有固定的卵母细胞。卵泡数和卵巢功能随年龄而下降，而FSH水平则随卵巢功能降低而增加。FSH是卵巢储备最常用的标志物。在周期第3天FSH的水平就可反映卵巢储备和剩余卵母细胞的质量。月经第1天是月经周期开始日。卵巢早衰发生于月经周期规则的绝经期前妇女，可影响其生育。周期第3天FSH升高是缺乏刺激后果的早期警告，其妊娠率极低，因而用作女性考虑ART的预测指证。其水平是预测卵巢对刺激治疗的反应和妊娠的概率。FSH低水平的病人经刺激后可产生足够数量的卵母细胞；相反，FSH高水平的病人不宜作卵巢刺激。这类病人应考虑用献卵者的卵细胞作ART周期，而不是通过不能成功的刺激治疗。周期第3天的FSH测定对协商安排夫妻生育方案及作IVF选择是有价值的。周期第3天测E2可评估卵巢储备。抑制素B（inhibinB）和抗副中肾管激素亦可用作卵巢储备的评估。随着自动化分析的进展，这些检测会得到更广泛的应用。 卵巢刺激的控制虽然第一例IVF婴儿采用了自然周期，但采用过度刺激卵巢产生多个卵泡可使经历ART夫妇的妊娠率大大增加。此法可获取多个卵细胞，用于受精和移植至子宫。因而卵巢刺激控制的目的是从多个卵泡中获取高质量的卵细胞，可采用药物或数种药物结合来达到这一目的。由于对这些药物的反应不同，因而卵巢刺激需要个性化处理。大多数治疗方案采用促性腺激素释放激素激动剂来抑制垂体，采用测E2水平以保证抑制充分，此时亦应测FSH和LH。垂体抑制后再用卵巢刺激药物。通过检测E2水平和卵巢超声检查可密切监测刺激的卵巢周期；此外还可进行宫颈粘膜检查以及孕酮和LH测定。在治疗周期内监测E2水平的主要目的是控制卵泡成熟、检测不良的卵巢反应、相应地调