“共同关注——让我们一起改变糖尿病”健康教育合作项目.docVIP

“共同关注——让我们一起改变糖尿病”健康教育合作项目 医院个体化糖尿病健康教育项目 申请书 项目名称： 申请医院： 项目负责人： 负责人科室： 申请金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 申请日期： 申请医院（公章） 中国健康教育中心 2014年制 填写说明 请填写本申请书“一、项目组人员情况”至“十、附件”。 如为联合申请的项目，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责人”填写项目总负责人。 申请书应满足项目基本要求，并列出足够依据，如参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。 填写内容应真实准确，所用字型为14号宋体，1.5倍行距。页面不敷，可另加页。请务必电子填写，勿手写。 姓 名 中文 性别 出生年月 拼音 民族 政治面貌 专业 学历 职称 研究生导师 否/硕导/博士 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 手机号码 家庭电话 单位电话 传真号码 电子信箱 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，限3篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，限3篇以内） 是否得到过其他医学，科研或教育专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额） 一、项目组人员情况 1、项目负责人简况 姓名 年龄 专业 职称 项目中分工 联系 电话 签名 项目 负责人 项 目 核 心 成 员 2、项目组核心人员情况简表 二、项目简介（不少于300字） 项目背景： 项目目的： 项目主要内容： 三、项目方案（请依据项目4个核心要素进行阐述，详见“项目执行文本”） 1、申请本项目的糖尿病健康教育团队介绍，团队成员相关职责： 2、项目目标人群介绍，包括目标人群的基本特征、病史和个人史，选择方法、个体化影响因素等。 3、教育的课程和形式安排介绍，如实施教育的方式、时间、频率等，明确结果评估指标和随访时间点。 4、结果的评估和随访开展计划和方式介绍，项目预期效果、今后的建议等。 四、项目进度安排 项目安排计划： 总结报告提交时间（阐述其他可用来辅助说明项目效果的材料，如照片、签到表等。） 五、申请经费预算（详细预算需填写“项目支出详细预算表”） 项目经费总预算：______________________万元 六、项目负责人承诺 我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守中国健教中心经费管理有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。 项目负责人签字 年 月 日 八、附件 参考文献 1