徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术的应用研究_医学论文.docVIP

徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术的应用研究_医学论文 徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术的应用研究_医学论文 【关键词】 徒手 　　椎弓根螺钉技术最早在20世纪50年代由Boucher等提出，在60年代由RoyCamille等加以推广，至今其应用于腰椎固定已经有几十年的历史了。大量文献表明这项技术对于治疗腰椎各种疾病具有明显的临床优势。目前，这项技术开始被尝试应用于治疗各种胸椎疾病的手术之中。但是，由于胸椎解剖结构复杂又毗邻重要组织，使得螺钉的置入难度大、风险高，使得这项技术仍存在争议。因此需要一项合理的置入技术，使得胸椎椎弓根螺钉的置入更为安全。近年来，本院采用徒手(free hand technique)［1］胸椎椎弓根螺钉置入技术治疗青少年特发性脊柱侧凸，积累了丰富的经验。现将这项置入技术综述如下。 　　1 各种胸椎椎弓根螺钉置入技术 　　胸椎椎弓根螺钉置入技术通常有X线辅助前后位片及侧位片透视技术(fluoroscopy or Xray assistant AP and lateral)［２］，徒手技术(free hand technique)［1］，图像导航技术(image guided surgery system，IGSS)［3，4］，肋骨椎弓根螺钉技术(pedical rib screws technique)［5］，椎板切除直视椎弓根内侧壁等方法［6］等。 　　X线辅助前后位片及侧位片透视技术需要逐个步骤、逐个螺钉透视确认，花费时间较多，患者及手术者的X线暴露量大。图像导航手术系统需要特殊设备，术前注册过程需要花费较长时间，二维图像导航缺乏精度，三维图像导航放射暴露量大，费用较高，存在一定的学习曲线，需要一定的经验积累。也有学者为简化植入技术，降低损伤风险，提出了肋骨椎弓根螺钉技术(椎弓根螺钉经椎弓根及肋骨间植入)，但其固定强度仅有椎弓根螺钉的70％。 　　2 徒手技术的定义 　　本文所讨论的徒手技术［1］，是胸椎弓根螺钉置入技术的一种，是指在手术中，不借助任何其他特殊的设备，如荧光镜、X线成像、导航仪等，将螺钉置入胸椎的一种方法。 　　3 徒手技术的步骤 　　根据Kim和Lenke等［1］的总结，徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术可分解为一些特定的步骤，这些步骤可在每一胸椎水平重复。 　　31 切开和暴露 　　成功置入胸椎椎弓根螺钉首要的步骤就是仔细暴露后部组织。用电刀将脊柱两侧暴露至横突顶点，必须严格在骨膜下进行操作，这样可以尽可能的减少出血量。接着仔细清除关节突上的软组织，这有利于进针点的确定。 　　32 进针点处皮质的打磨与开口 　　许多对于胸椎椎弓根形态测定的研究一致认为椎弓根的尺寸存在个体差异。通常术前仰卧位片对于找到理想的进针点具有指导性作用，因为在手术中是患者俯卧位的。 　　通常，总是从旋转最少的下端中立椎开始逐个向上置入螺钉［7］。T12的理想进针点位于横突中分线和椎板外侧缘。当由此向上逐渐进入中胸椎(T7～9)时，其进针点有逐节靠向中线和头端的趋势。T7～9的进针点最靠近中线，位于横突上缘线与上关节突基底部中点外侧的交点处。在中胸椎以上的节段，进针点有逐渐向侧方和尾侧移动的趋势。T4的进针点位于横突上三分之一和椎板外侧缘的交界处。而T1的进针点在横突中分线和椎板外侧缘的交界处。从远端胸椎至近端胸椎连续置入螺钉，并且依据于上一置入的螺钉或对侧的螺钉对下一螺钉的置入进行精细调整。确定了进针点位置后，应用35 mm直径的磨钻去除后方的骨皮质，深度大约为5 mm。 　　33 开口器探入 　　一种称为椎弓根“红色出血面”［1］的出现就表明开口器进入了椎弓根底部的松质骨。但在较小的椎弓根中也许见不到这种情况，因为较小椎弓根内的松质骨十分有限。 　　将胸椎开口器(直径2 mm，钝头，前端略微弯曲)插入椎弓根松质骨内，插入时所用的力量通常要大于腰椎椎弓根。注意开始时开口器前方弯曲部分应朝外，这可以有效的避免穿透椎弓根的内侧壁。当开口器大约插入15～20 mm后(内侧已超过椎管底部)，拔出开口器，将弯曲的头端朝向内侧重新插入。对于青少年和大多数成年人来说，开口器需继续进入椎体的平均深度分别为：下胸椎30～40 mm，中胸椎25～30 mm，上胸椎是20～25 mm。在将开口器推进至理想的深度后，将其旋转180°为螺钉的置入创造空间。由于胸椎椎弓根很小，在用开口器插入椎弓根时应该以一种平稳和连续的方式推进，并有紧贴的感觉。如果开口器突然推进表明穿入了软组织，就有穿破椎弓根壁或椎体的危险。如果发生此类情况就应立即检查，尽可能的挽救椎弓根和避免并发症的产生。由于椎体前方和外侧的皮质并不是十分坚硬，并且容易被开口器的尖端穿破，操作医生必须十分谨慎。 　　34 球探探触和椎弓根长度测定 　　一旦拔出开口器，椎弓根通道就显现出来，仔细确认