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术后视觉丧失_医学论文 术后视觉丧失_医学论文 麻醉和手术后视觉丧失(Postoperative Visual Loss, POVL)是一件罕见但严重的意外并发症，估计发生率可达0.0008%[1]～0.003%[2]。多发于心脏、脊柱、头颈部手术后，估计脊柱和心脏手术后的POVL发生率分别高达0.2%[3]和4.5%[4]。由于担心医疗诉讼，文献报道中的发病率可能偏低。所以国内报道极少。从90年代中期麻醉医师、眼科医师和外科医师们增强了对非眼科手术麻醉后和受压后可能出现的视觉障碍的意识，开始关POVL，并普遍认为其发生率在逐渐增加。美国脊柱研究会的一项近期研究表明，每100例脊柱手术就有1例眼科并发症[5]。 目前尚无围术期视觉丧失的前瞻性研究，多数病例以个案报道的形式出现，很少有准确的数据。个案报道存在各种倾向性。1999年美国麻醉医师学会（ASA）建立了术后视觉丧失登记处，到2005年6月，此调查已收集131例患者,其中93例为脊柱手术后POVL，占72%[6]。缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy,ION）和视网膜中央动脉闭塞（centeral retinal arterial occlusion,CRAO）该并发症有极大的关系，且最终导致视野缺损或永久性失明。本文通过大量文献报道，试图对POVL的病因及高危因素作进一步研究，以提出更有效的预防措施，以避免这一灾难性并发症的发生。 视觉丧失的具体机制 一 文献报道 大量个案报道都认为，术后视觉丧失与脊柱手术有关及俯卧位有关[7-13]。长时间的外科手术（＞7小时）、急性失血性贫血、低血压、缺氧都可能导致缺血性视神经病变（ION）。眼周直接压力会增加眼内压，手术引起低灌注和栓塞会导致眼球及视神经的血液动力学变化。尽管ION与眼球直接受压有关，但直接压力并不是视觉丧失的病因。1948年，Slocum et al报道了第一例俯卧位脊柱手术后失明的病例。作者认为失明是由于患者在Bailey头架上位置不正确造成眼内压增加所致。1954年Hollonhorst 等[14]报道术后失明是由于患者俯卧位于Mayfield头架上，这些作者都认为眼内压增加是导致失明的主要病理生理。但仍有相关文献报道许多仰卧位手术，甚至下肢手术，不存在眼球压迫，仍然出现POVL。尽管小心谨慎地使用海绵头垫，部分患者仍有视力障碍。 ASA术后视觉丧失登记处收集的131例POVL患者中93例为脊柱手术后，其特征见表1及表2，这是目前分析最详细、收集数据最多的研究机构。Lee等[6]对此研究分析认为缺血性视神经病变是脊柱手术后视觉丧失的主要原因。绝大多数患者既往健康，96%病例中失血量大于1000ml，94%病例麻醉时间大于6小时，这两个因素几乎与所有ION病例有关[6]。83例ION患者血压波动很大，血压由低于基础值20%到50%甚至更低。但研究发现视神经无论是前段还是后段都有自主调节的能力。许多发生ION的病例并没有明显的低血压，所以血压降低并不能增加术后视觉丧失的发生。在一项脊柱融合手术的回顾性调查中Myers等发现，低血压和贫血的程度在发生ION和未发生ION的患者中是相同的[15]。所以难以肯定低血压和POVL的关系，而且控制性降压使用多年，绝大多数病例无此并发症。 ASA POVL登记处的所有ION初步分析表明：患者估计失血2.2L，最低红细胞压积24％。血红蛋白浓度过低使患者发生ION的危险性增加[16]。有未控制的大出血时，血容量不能很好维持，视神经氧供减少可导致AION或PION，只是血红蛋白降低到什么程度，持续多长时间可导致该并发症尚不确定。故低血压和血液稀释对视神经血液动力学和氧供的综合影响还未深入研究。 不论患者是否处于俯卧位，液体治疗都可增加眼内压，大量的液体复苏可导致动脉氧供降低和眼静脉压力增高，增加静脉淤滞的风险。虽然有许多其他并发因素，但大量的液体治疗和血液替代似乎是ION的可能原因。 POVL平均发病年龄50±14岁，儿童和青少年虽然极少发病，但依然不能幸免，且后段缺血性视神经病变（PION）在儿童患者发生率较高。男性多于女性，且动物实验表明女性雌激素对眼神经有保护作用，而且与视神经损伤的低发生率有关。 面部解剖异常的患者易受到麻醉面罩或头部靠垫等外部压力的损伤。低鼻梁、突眼等面部、眼解剖异常被推测是脊柱手术后CRAO的危险因素。所以亚裔CRAO发生率较高，因为亚裔鼻梁偏低。 高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和既往卒中这些因素在发生ION的患者中被多次强调，但并非所有发生ION的患者都存在以上疾病。所以这之间的关系难以定论。Lee等认为俯卧位时眼静脉充血导致眼内压增加。视神经后部的血供主要来自周围软脑膜毛细血管丛，只