国家化合物样品库样品及相关数据索取表.docVIP

国家化合物样品库样品及相关数据索取表.doc

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国家化合物样品库样品及相关数据索取表 领取人姓名:_______单位名称(中文):_________________ 通信地址:______________________邮编:________ 固定电话:______传真:_____手机:_____E-mail:________ 课题组负责人姓名:______电话:_________E-mail:________ 筛选模型:____________模型信息(原理,检测方法):________ ______________________________________ ______________________________________ 专家委员会审核意见: 责任专家签名: 国家化合物样品库主任签名: 日期: 日期: 化合物溶液使用信息 序号 化合物编号 板号 孔号 样品来源 浓度 索取溶液量 单价 小计 备注 毫克 / 毫升 (微升) (元 / 微升) 1 2 3 4 5 以上费用总计(元) 国家化合物样品库客户服务部,上海浦东张江高科技园区,金科路3728号5号楼,邮编201203 电话:021159 传真:021电子邮件:jzhang@ 网址: (此页复印有效)

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