冠心病的发病机制与临床.docVIP

冠心病的发病机制与临床 转自：山东大学齐鲁医院 张梅 写在课前的话? ? 冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠状动脉粥样硬化病变使管腔狭窄或者阻塞，导致了心肌缺血和缺氧而引起的冠心病；冠状动脉功能性改变，指冠状动脉痉挛引起的心肌缺血、缺氧。冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变，可以共同导致冠心病，那么，哪些因素影响着冠心病的发病，同时，冠心病又到底有怎样的发病机制呢？? ? 研究表明，冠心病的主要危险因素主要包括以下情况：一. 胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高；二. 吸烟；三. 高血压，即血压升高大于140/90 mmHg以上；四. 糖尿病；五.高密度脂蛋白胆固醇的降低（小于40mg/dl）；六. 早发冠心病家族史，即男性直系亲属小于55岁发病，女性的直系亲属小于65岁发病；七. 患者年龄，男性大于45岁，女性大于55岁；八. 腹型肥胖，在我国，腹型肥胖为男性腰围大于85厘米，女性腰围大于80厘米，或者根据体重指数大于28公斤每平方米。? ? 据统计，我国高血压的患病率达18.8%，总人数大于2亿以上；糖尿病患病率为2.6%，糖耐量异常者也已达1.9%；同时，中国有超过2亿的人群为超重或肥胖者；高胆固醇血症患病率达2.9%，高甘油三酯以及低高密度脂蛋白患者超过了1.6亿人次；我国吸烟人数高达3.5亿。这些数据表明，在中国，以上危险因素的普遍存在问题是相当严峻的。? ? 早期研究已经确证，高血压可以增加心血管疾病的风险，在高血压的人群中，无论男女，冠心病、中风、外周动脉疾病以及心率衰竭等疾病的发生率要远远要高于非高血压人群。已经证实，收缩压每升高20mmHg，舒张压每升高10mmHg，心血管疾病死亡风险将增加一倍，在血压明显增高的时候，心血管病死亡的风险显著增加。? ? 血脂异常中，胆固醇水平的升高是非常重要的，胆固醇水平每增高1%，冠心病的发病风险增加2%。? ? 在我国，吸烟人群数量较大，其中年轻人及儿童吸烟的问题尤其应该引起我们的关注，对于一个发展中国家来说，吸烟这一危险因素的危害非常大，控烟能够带来很高的经济健康效价比，可以解决人群的一个健康问题。? ? 随着生活水平的提高，儿童肥胖成为全球问题，目前在发展中国家，肥胖也成为一个亟待解决的重要问题，基于肥胖与代谢、肥胖与糖尿病的关系，肥胖成为导致了心血管疾病事风险增加的重要因素。? ? 正常的动脉内膜为完整的单层内皮，在动脉硬化的早期阶段，首先出现内皮功能不全，导致低密度脂蛋白胆固醇进入到动脉壁，发生氧化反应。在内皮功能不全的过程中，产生了许多黏附分子，可以使单核细胞通过内皮进入到内皮下，吞噬已经氧化的低密度脂蛋白，形成泡沫细胞，同时，脂质浸润，炎症因子的反应，平滑肌细胞的增殖和迁移，引起了内膜的增厚。在内膜增厚过程中所形成的泡沫细胞则可能形成脂质的一个核心。同时，平滑肌细胞和纤维组织的减少，容易在外力以及内因相互作用下引起斑块的破裂；斑块破裂物质漏入血管腔，引起血栓的形成，最后导致急性血管病的事件，由此说明动脉粥样硬化的发展是一个持续不断的过程。动脉粥样硬化是全身动脉系统疾病，这一过程不单纯体现在某一个血管。当其表现在重要器官时，更容易引起我们的关注，如冠心病、中风，以及动脉粥样硬化所引起的一些并发症。但其实它是各个动脉都可以引起的一种病理反应。图1为关于动脉粥样硬化发生发展过程的模拟图。? ? 针对动脉粥样硬化病变的形成过程，目前病理学规定了它的分型，通常Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型属于粥样硬化的前期病变，往往这些病变不导致临床症状。在早期，平滑肌往往有适应性内膜增厚和中膜平滑肌的迁移；在Ⅱ型的病变中，可以形成小的泡沫细胞；到Ⅲ型病变，细胞外可以形成小的脂池核心；在Ⅳ型病变，则可以形成一个大的脂质核，形成粥样硬化病变，这时，往往纤维组织比较少；V型病变中，有明显的纤维帽形成，可以有根据病变特性的不同，分为纤维粥样硬化性病变，钙化性病变，或者脂质性病变为主的斑块类型；VI型病变是一个复杂的病变，动脉粥样硬化斑块可以发生破裂或者糜烂，也可以发生斑块内出血，在这种情况下可以导致急性冠脉综合症的发生。所以说从Ⅳ型病变到VI型病变往往处于一个临床阶段的动脉粥样硬化病变，可以有不同的临床的表现，或者是采用一些特殊的检查手段对斑块进行识别。? ?关于动脉粥样硬化的发病学说非常多，从1841年开始，有血栓形成学说；1856年有炎症学说；1863年，出现了脂质浸润学说；1973年，又相继提出了氧化学说、单克隆学说、同型半胱氨酸学说；1976年，提出了损伤反应学说；1986年，出现了剪切力精氨酸的学说；2001年有精氨酸学说。由如此多学说可见，动脉粥样硬化的发病机制非常复杂。而目前我们认为较主要的学说有血栓形成炎症学说，脂质浸润学说，氧化学说，损伤反应学说等，这几个方面