保险经营与管理第五章.pptVIP

第五章 保险理赔管理 保险理赔的概述 保险理赔的程序 保险理赔管理 第一节 保险理赔概述 保险理赔的作用 保险理赔的基本原则 保险理赔的特殊原则 一、保险理赔的作用 （一）理赔的含义 保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔请求进行赔偿处理的行为。 （二）保险理赔的作用 二、保险理赔的基本原则 三、保险理赔的特殊原则 第二节 保险理赔的程序 一、受理赔案 （一）保险理赔部门接到申请后，应做好登记工作 （二）查抄案底 （三）核对保险客户的申请与保险底单 （四）对核对无误的索赔申请立案编号登记 二、初步审核 1、保险合同是否仍有效力，是否有暂停保险或保险合同已被解除的情况 2、损失是否由所保危险引起的，是否是保险合同所承担的损失 3、已遭损毁的财产是否是所投保的财产，在损失发生时，被保险人是否对保险标的具有保险利益 4、损失是否在被保的地域范围内发生 5、损失是否在承保的时间内发生 6、索赔的人员，是否有权提出赔偿要求 在人身保险理赔的初步审核过程中，理赔人员除以上问题外，还要特别调查以下问题： 1）被保险人与发生保险事故的人是否是同一人，被保险人的年龄和性别是否同保单一致 2）若被保险人死亡，是正常死亡，还是自杀，抑或其他？ 3）若被保险人失踪，能否确定失踪的时间和地点 4）索赔的伤残是否真正符合合同规定的条件，伤残开始的确切时间是哪一天 三、确认危险事故原因 在保险理赔中确认损失原因，所遵循的一个基本原则是近因原则。 1、单一原因造成的危险事故 2、同时并有的数个原因造成危险事故 3、数种原因连续发生造成的危险事故 4、数种原因间断发生造成的危险事故 四、确定赔偿数额 （一）财产保险 1、确定损失价值 2、确定赔偿金额 1）比例责任赔偿方式 A、在不定值情况下 保险赔偿数额=保险财产实际损失额×保险保障程度 保险保障程度=保险金额/保险标的实际价值 B、在定值保险情况下 保险赔偿数额=保险金额×损失程度 2）第一危险责任赔偿方式 这种赔偿方式是将实际上不一定可分的财产价值分为两个部分：第一部分价值与保险金额相等；第二部分价值超过保险金额的部分，视为未投保。 凡在保险金额内的任何一部分财产因保险事故的损失，保险人都予以赔偿，而且按实际损失赔付；第二部分则由投保方自行承担。 3）限额赔偿方式 A、限额责任赔偿 指保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿，超过损失额部分，保险人不负赔偿责任。 主要用于农作物收获保险 B、免责限度赔偿 损失在限度内保险人不赔偿。免责限度分为绝对免赔额（率）和相对免赔额（率） （二）人身保险 人身保险一般只要认定在保单有效期内发生的保险事故，保险公司就应按约定的保险金额履行给付义务 但在意外伤害保险中，也会遇到保险金额的确定问题： 1、抚恤金不能抵扣保险金 2、骗保不予以给付保险金 五、进行保险赔偿、给付 （一）财产保险赔偿的方式 1、货币赔付 2、修复原物 3、更换部件 4、重置 （二）人身保险给付的方式 主要是现金给付方式 六、处理损余、行使代位追偿权 第三节 保险理赔风险管理 保险理赔风险产生的原因 如何防范保险理赔风险  一、保险理赔风险的产生原因 （一）内部理赔风险的产生原因 1、保险公司缺乏健全的理赔制度 2、保险理赔人员素质低 3、有些理赔人员缺乏相关的专业知识 4、盲目赔付、通融赔付、人情赔付时有发生  （二）保险欺诈风险的产生原因 保险欺诈是投保人、被保险人、受益人以欺诈手段伪造损失或夸大损失获取不合理的保险赔款的违法行为 保险欺诈产生的原因是保险公司内部管理混乱，缺乏有效的核保核赔机制，使保险欺诈有机可乘 * * 通过理赔，被保险人所享受的保险利益得到实现。 通过理赔，使保险为社会再生产过程提供保障。 通过理赔，保险承保的质量得到检验。 通过理赔，保险防灾防损得到进一步改进和提高。 通过理赔，保险经济效益得到充分反映。 2 1 3 重合同、守信用 实事求是 主动、迅速、准确、合理 Diagram 2 代位追偿原则 Title 通融赔付原则 Title 重复保险分摊原则 Title 实际现金价值原则 Title 重置价值法 约定价值法 价值法 实际现金 *