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第六节 肺结核 本章重点、教学计划: 掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点。 熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用;结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断。 了解不常见结核的特点。 肺结核 影像检查在结核防治过程中的作用: X线检查做为普查手段发现病变。 确定诊断、明确类型、帮助临床分期。 观察动态变化、判定疗效。 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面,有独到的作用。 肺结核—病理改变及演变 基本病理改变: 渗出性病变 增殖性病变 变质性病变 肺结核—病理改变及演变 病理演变: 干酪样坏死:渗出?凝固性坏死? 液化和空洞形成:液化坏死?空洞。 结核的愈合: 消散: 纤维化: 钙化: 肺结核—临床表现 可无任何临床症状: 局部症状:咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状:发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 伴随肺外症状:相应部位临床表现。 肺结核—临床分期 进展期: 新发现活动性病变; 病变较前增大增多; 新出现空洞或空洞增大; 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。 肺结核—临床分期 好转期: 病变较前缩小;空洞闭合或缩小; 痰菌转阴连续3个月,每月至少一次涂片或集菌法检查。 稳定期: 病变无活动,空洞闭合,痰菌连续6个月以上阴性; 空洞仍存在,痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再2年,连续阴性,则为临床痊愈。 肺结核—临床分型 原发型肺结核(Ⅰ型) 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 继发性肺结核(浸润型肺结核)(Ⅲ型) 结核性胸膜炎(Ⅳ型) 肺外结核(Ⅴ型) 肺结核—影像表现 原发型肺结核: 原发综合征:原发病灶、结核性淋巴管炎和淋巴结炎 胸内淋巴结结核:仅显示纵隔和(或)肺门肿块影 肺结核—影像表现 血行播散型肺结核: 急性粟粒型肺结核:大小、密度、分布 “三均匀” 亚急性或慢性~:大小、密度、分布 “三不均匀” 肺结核—影像表现 继发型肺结核:又称成人型肺结核 多发生于两肺尖及锁骨上下区 结核空洞性病变 肺结核—影像表现 继发型肺结核: 结核球: 干酪性肺炎: 肺结核—影像表现 慢性纤维空洞型肺结核: 一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病 肺结核—影像表现 结核性胸膜炎: 结核性干性胸膜炎: 无渗液:听诊可闻及胸膜摩擦音 影像: 胸部可无异常表现 患侧膈肌运动受限;膈肋角变钝 肺结核—影像表现 结核性胸膜炎:结核性渗出性胸膜炎 游离性少量胸腔积液; 中等量至大量胸腔积液; 局限性积液:“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。 并发支气管胸膜瘘时,出现液气胸及包裹性液气胸。 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。 不常见肺结核的影像表现 直径大于4cm以上的结核瘤: 多灶融合可有分叶(40%);胸膜粘连带(18%)、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化。 CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。 需与肺癌鉴别:4cm周边癌常见; 不常见肺结核的影像表现 肺段、肺叶阴影: 多见于上叶尖后段、下叶背段,右中叶及左舌叶;多无支气管狭窄或梗阻。 肺叶、肺段体积缩小,密度多不均;病变内可见空洞、支扩有助于诊断;肺门多无淋巴结肿大。 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别 不常见肺结核的影像表现 特殊形态的空洞: 薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞 不常见肺结核的影像表现 两肺多发大小不等片状阴影 结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。 不常见肺结核的影像表现 纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核 肺结核 鉴别诊断: 球形影与周围型肺癌鉴别: 肺叶肺段阴影(肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎) 粟粒或结节状阴影(肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症) 小结 好发部位、炎性特点(增殖为主、纤维化、钙化) 球形病灶:卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。 * * 原发肺结核—胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 血行播散型肺结核 *
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