5.儿童社区获得性肺炎的分类与评估.pdfVIP

专家讲座 2005年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会 ·专家讲座· 5．儿童社区获得性肺炎的分类和评估 首都儿科研究所(100020)陈慧中 儿童社会获得性肺炎(Community～Acquired 抑制的患儿在医院外或住院后48小时内／平均潜伏期内发生的肺实质(含肺泡壁) 炎症。依照小儿肺炎的分类方法，儿童CAP也可按病理形态分成大叶性肺炎、支气 管肺炎和间质性肺炎；按病因分为感染病原体引起的肺炎(见下文)和非感染因素引 起的肺炎，如吸人性肺炎、过敏性肺炎等；按病程分成急性肺炎、迁延性肺炎和慢性 肺炎；按病情分成轻症肺炎和重症肺炎。 按感染病原体分类，儿童CAP主要有典型肺炎和非典型肺炎两大类。典型肺炎由细 菌和真菌引起。前者包括需氧革兰染色阳性菌、需氧革兰染色阴性菌及厌氧菌。后者有 白色念珠菌、曲霉菌及放线菌等。非典型肺炎的病原体包括支原体、衣原体、军团菌和病 毒。临床上常见的有肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒、人偏肺病毒及引起儿童SARS的新型冠状病毒等。除上述两大类 外，其他一些病原体如立克次氏体、弓形虫、原虫及某些寄生虫也可引起儿童CAP。 一般认为，病毒、细菌、支原体和衣原体是四大主要病原。病毒病原尤其在肺炎 初期阶段具有重要地位；细菌病原中以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球 菌为主i卡拉莫拉菌感染的重要性越来越受到重视；同时，在我国，金黄色葡萄球菌 是一个重要致病菌。 儿童CAP病原学诊断的必要性和现实性 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础，也即儿童CAP目标性治疗的基础。尽早 地进行多病原联合检测对及时地确立病原学诊断至关重要。 儿科临床常采用的非特异性检测项目有末梢血自细胞计数与分类、血沉、C反应蛋白 和胸部x线摄影。特异性诊断项目主要有鼻咽分泌物(脱落细胞)涂片和培养(细菌、病 毒)、血培养、血清抗体(单或双份)测定等。有条件的医院可进行支气管脯泡灌洗液或防 污染毛刷去污培养。 上述检测手段获得的病原检出阳性率多在50％左右。这不仅和标本的采集、检测的 技术、是否使用抗生素等因素有关，而且和微生物诊断的局限性有关。采集下呼吸道合格 标本的困难是我国儿童CAP细菌学病原诊断滞后的重要原因。从感染学和微生物学的 角度看，病原诊断的金标准应取样直接来自感染区。在非洲的研究已表明，感染部位肺穿 刺标本中的细菌产量高。但在西方国家几乎很少采用侵入性取样方法于病原学诊断中。 对检测结果的解释可参考成人CAP标准：1．确诊：①从非污染标本(血液、胸液等) 检出可能病原体；②从呼吸道分泌物检出不在上呼吸道定植的瘸原体(如结核杆菌、军团 菌、流感病毒、RSV等)。2．可能：①从呼吸道分泌物(吸痰或支气管镜吸引物)检出(涂 一20一 2005年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会 专家讲座 片或培养)可能的肺部感染病原体，且与临床相符合；②细菌定量培养呈有意义的生长或 半定量培养呈中、重度生长。3．血清学试验对于最初诊断评价通常没有帮助，但可用于流 行病学监测。4．DNA探针和PCR对肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌是正在研究中的 特异性方法，但目前FDA尚未批准，结果变化较大，推广上有很大限制。 尽管对结果的解释力求完美和严格，但病原学检测的难度却依然如故，不易解决：① 咳痰标本易遭口腔菌群污染；痰涂片和培养敏感性不高，特异性更低；②下呼吸道防污染 标本采样技术上不理想；③血标本培养阳性率低(5％±)；胸液标本并非总能获得；④需 氧菌培养阳性率低；⑤非典型病原体难以在实验室常规检测；血清学方法仍主要用于回 顾性诊断。鉴于上述理由，加上考虑到病原学检测所需费用和病原检测结果并非是影响 (共识意见)：①门诊患者可不做病原学检测；②对所有门诊患者都应认真评价病情严重 性；③住院患者常规进行病原学检查；④对住院患者应在抗生素治疗前取m培养(两 处)：吸痰标本的涂片Gram’s染色及培养，痰涂片和培养互相印证；⑤重视胸液诊断性 穿刺细菌培养。 对各类肺炎的病原诊断意见主要有：