病历书写2.pptVIP

病 历 书 写 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小内完成 。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 病程记录 对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容包括病情变化﹑重要辅查结果及临床意义﹑上级医生查房意见﹑会诊意见﹑医师分析讨论意见﹑所采取的诊疗措施及效果﹑医嘱更改及理由﹑向患者及亲属告知的重要事项。对病危患者随时书写，每天至少一次；病重者至少 2天一次；病情稳定者3天一次；慢性病患者5天一次。 上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 交（接）班记录 患者经治医师发生变更之际，交班医师和 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 内容：入院日期﹑交（接）班日期﹑患者 姓名﹑年龄﹑主诉﹑入院情况﹑入院诊断﹑诊疗经过﹑目前情况﹑目前诊断﹑交班注意事项或接班诊疗计划﹑医生签名。 会诊记录 包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：患者病情及诊疗情况﹑ 申请会诊的理由和目的﹑签名等。 会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所 在的科别或医疗机构名称﹑会诊时间及 签名等。 转科记录 包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科医师在患者转科前书写完成。 转入记录由转入科医师于转入后24小时内完成。 内容：入院日期﹑转科日期﹑姓名﹑性别﹑年龄﹑主诉﹑入院情况﹑入院诊断﹑诊疗经过﹑目前情况﹑目前诊断﹑转科目的﹑注意事项﹑转入诊疗计划﹑签名。 出院记录 经治医生对患者本次住院诊疗情况的总结。应在出院后24小时内完成。 内容：入院日期﹑出院日期﹑入院情况﹑入院诊断﹑诊疗经过﹑出院诊断﹑出院情况﹑出院医嘱﹑医师签名等。 死亡记录 经治医生对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死后 2 4 小时内完成 。 内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断﹑诊疗经过（病情演变及抢救经过）、死亡原因﹑死亡诊断等。记录死亡时间具体到分钟。 死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 门（急）诊病历 包括门诊病历首页病历﹑记录化验单﹑医学影像检查资料等。 首页包括患者姓名﹑性别﹑出生年月﹑民族﹑婚姻﹑职业﹑工作单位﹑住址﹑药 物过敏史等。 门诊病历记录 初诊 就诊时间﹑科别﹑主诉﹑现病史﹑ 既往史﹑阳性体征﹑必要阴性体征和辅助检查﹑诊断及治疗意见﹑签名。 复诊 就诊时间﹑科别﹑主诉﹑病史、必要的体查、辅查结果﹑治疗处理意见﹑签名。就诊时间应具体到分钟。由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救重危患者应书写抢救记录。 谢 谢！