病历书写与讲评.pptVIP

病历书写与讲评 1.咯血与呕血的鉴别 2.左心衰竭所致呼吸困难的特点及发生机制 3.肺部干湿啰音的特点 4.心脏杂音产生的机制 5.现病史的主要内容 病历的重要性 1 医疗、教学、科研的原始资料，法律性文件。 2 诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 3 病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。 4 完整的病案编写是培养临床医生进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法，是医生最主要的基本功之一，是医务人员素质、业务水平的重要标志，也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。 病历书写应遵循以下基本要求 　 （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。  （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 　（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 病历书写应遵循以下基本要求 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 　（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 　（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 病历书写应遵循以下基本要求 （7）度量单位必须用法定计量单位。 　（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。 　（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 病历书写应遵循以下基本要求 （10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。  完整病历的内容 （一） 入院病史的收集 病史收集 1．一般项目 一般项目填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 病史收集 2．主 诉 主要症状及持续时间 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。 主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 病史收集 3. 现病史 病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 现病史内容 （1）起病情况、起病时间、缓急， （2）可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （3）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （4）病情发展与演变（主要症状的变化，是否有新症状的出现） 现病史内容 （5）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （6）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 （8）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 病史收