病历评分标准 Microsoft Word 文档.docVIP

岳阳县中医院病历质量评分标准 一、分级标准: 采用100分制 甲级病历≥90分 乙级病历75～89.9分 丙级病历＜75分 二、评分标准：包括整体质量评价及单项否决项目两部分。 (一)单项否决项目 有下列情形之一者视为丙级病历： 1、不具备资格人员书写的病历。 2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。 3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。 4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。 5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。 6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。 （二）、整体质量评价 标准分大项：病案首页 4分 入院记录 30分 病程记录58分 医嘱 4分 其他 4分 评价标准具体内容：检查内容；质量要求；应得分；评价（扣分）标准。 岳阳县中医医院病历质量评分标准 检查内容 质量要求 应得分 评价标准 病案首页 ⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范 4分 缺项或错填每处扣0.2分 入 院 记 录 入 院 记 录 一般 项 目 包括姓名、性别、年龄等11项 1分 缺一项扣0.2分 主 诉 ⑴规范正确、重点突出、简明扼要;⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断 2分 不规范扣2分 不简明扣1分 不能导致第一诊断扣2分 现 病 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写 ⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 ⑵主要症状、特点及演变情：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。 ⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。 ⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。 ⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 ⑹与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录。 8分 与主诉不一致扣5分 缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分 有伴随症状未记录扣1分 未结合中医“十问”记录扣2分 有仍需治疗的其他疾病未记录扣2分 既 往 史 回顾既往健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等。 3分 有遗漏每项扣1分 记录错误每项扣1分 个人史 记录患者重要个人史 1分 遗漏重要个人史扣1分 婚育史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 1分 每缺一项扣0.2分 记录错误扣1分 家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 1分 有遗漏每项扣0.5分 体 格 检 查 包括中医望闻切诊及西医体格检查 记录系统条理 无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 8分 遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每处扣2分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣2分 专科检查应记录未记录扣2分 辅助检查 入院时已获得的与本次疾病相关的重要检查结果（含外院检查结果） 1分 无记录或记录错误扣1分 初步诊断 包括中、西医双重诊断 如有修正、确定、补充诊断，写在初步诊断的左下方，并签上姓名及诊断日期 诊断规范完整，主次分明 4分 诊断不规范扣1分 如有修正、确定、补充诊断未记录扣1分 诊断错误扣4分 病 程 记 录 基 本 要 求 按时间、内容、签名顺序记录 每页应标记页码 1分 一项不符合要求扣1分 首 次 病 程 记 录 ⑴病例特点应包含主诉、现病史、生命体征、一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意义的阳性或阴性体征，已经取得的辅助检查结果。重点突出，简明扼要 ⑵诊断不明病例必须有鉴别诊断 ⑶诊断依据、鉴别诊断思路清晰，条理分明，依据充分、完整，与病历资料相一致 ⑷入院诊断含中、西医双重诊断，诊断规范，主次分明 ⑸诊疗计划有针对性，符合病情；调摄护理、饮食宜忌符合病情需要 15分 未能全面反映病例特点扣3分 诊断及鉴别诊断依据不充分扣3分 诊断不明病例缺鉴别诊断扣2分 诊断不规范扣3分 诊疗计划不符合病情扣2分 日 常 病 程 记 录 ⑴按规定格式、规定时限记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据； ⑵治法、方药变化应运用中医临床辨证思维方法