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病历讨论 [ 病例 一 ] 患者，男，58岁，工人。 主诉：心慌气短三年，近一周因劳累症状加重，夜间不能平卧，尿少而入院。 既往史：高血压病13年。 体检：体温37。C，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压20.0/13.3kPa。急性重症病容，神志清楚，半卧位，呼吸急促，口唇青紫，颈静脉怒张。右肺闻少量湿罗音，心率124次/分，未闻杂音，心界向左下方扩大。腹软，肝在肋下4cm可触及，质软有压痛，两下肢呈中度凹陷性水肿。 实验室检查：LDH 620IU/L (60~133IU/l) CPK 540 IU/L (0~200 IU/l) GOT 62 IU/L (25 IU/l) 总胆固醇480 mg/dl ( 110~230 mg/dl ) 甘油三酯260 mg/dl ( 110~230 mg/dl ) LDL800 mg/dl ( 700 mg/dl ) 心电图诊断：1．房颤 2．左室肥厚 诊断：1．高血压 2．冠心病 3．房颤 4．充血性心力衰竭 讨论：1． 本病例的诊断依据是什么？如何治疗？ 2． 洋地黄类药物为什么能治疗充血性心力衰竭？该药的给药方法有哪几种？ [ 病例 二] 患者，女，34岁，教师。 主诉：青霉素皮试后心悸，呼吸困难。 病史：咳嗽、咯痰3天，发烧1天，临床诊断为急性支气管炎，在门诊注射室做青霉素皮试后突然出现心悸、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫，旋即晕倒，昏迷。曾用过青霉素，无过敏反应。 体检：体温38．4。C，脉搏细弱，呼吸36次/分，血压.0。心率150次/分，律齐，未闻杂音。瞳孔对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。 诊断：青霉素引起的过敏性休克 讨论：1． 过敏性休克的抢救措施有哪些？ 2． 青霉素过敏性休克的首选抢救药物是什么？该药用于过敏性休克的药理学依据为何？ 3． 该病人还可辅助使用何药治疗？ [ 病例 三] 患者，女，25岁，职员。 主诉：寒战、发热、咳嗽、胸痛5天，咯铁锈色痰1天，经急诊入院。 病史：一周前因受凉后感觉周身无力，头痛、肌肉酸痛，继而出现寒战、发热、咳嗽、咯痰、胸痛，自行服用复方新诺明，每次2片，每日2次，病情未见明显好转。入院前1天痰量增多，呈铁锈色，高烧40。C，精神萎靡，急来院治疗。既往身体健康。 体检：体温40．3。C 2，脉搏108次/分，呼吸32次/分，血压12．3/8．7 kPa。急性病容，神志模糊，左肺中下部可闻及湿性罗音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。 实验室检查：白细胞14000/mm3，中性粒细胞86% X线检查：双肺纹理增多，左下肺大片均匀致密阴影 诊断：大叶性肺炎伴中毒性休克 讨论：1． 对该病人应采取哪些急救措施？治疗原则是什么？ 2． 可选用哪些药物治疗？为什么选择这些药物，药理学依据是什么？ [ 病例 四 ] 患者，男，18岁，学生。 主诉：心悸、气短2年，咳嗽、咯血、尿少2周，腹胀、恶心、呕吐3天，经急诊入院。 病史：患者于2年前活动后出现心慌、气短、咳嗽、浮肿，确诊为风湿性心脏病，二间瓣狭窄。此后，经常复发。两周前因劳累后感觉咳嗽气促，浮肿、尿少，在当地医院经强心利尿治疗后病情有所好转，尿量增多，浮肿减轻。但一般情况无明显改善，3天前出现精神萎靡不振、思睡，全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐，不思进食。 体检：体温36．3。C，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压13．2 /7．9 kPa。二尖瓣面容，端坐呼吸，紫绀，心界向左扩大，心尖区闻舒张期隆隆样杂音。右侧胸水，并有腹水，肝大下缘达脐上两指，双下肢浮肿明显。 实验室检查：血钾3．0 mmol．L-1 （3．5 ~5．5 mmol．L-1） 血钠112 mmol．L-1 （135 ~145 mmol．L-1） 血氯50．9 mmol．L-1（95 ~105 mmol．L-1） HCO3 35．7 mmol．L-1（25±3 mmol．L-1） 诊断：1．风湿性心脏瓣膜病，心功能Ⅳ级 2．电解质紊乱 讨论：1．该病人为何出现电解质紊乱？ 2．应用洋地黄类药物治疗期间应注意哪些问题？ [ 病例 五 ] 患者，男，64岁。 腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐2天。 患者2天前无明显诱因出现腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐，为持续性胀痛，阵发加剧，呕吐约5次， 呕吐物为食物残渣及黄绿色液体，每次量由100～700 ml不等，2天以来未进食，尿量明显减少，四 肢乏力，眩晕，急症入院。 既往于2年前曾因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。 查体： T：36．8℃，P：102次／分