病例书写教案.docVIP

授课时间：第十周、2学时 授课标题：病例书写 授课要求：掌握病例书写的基本要求 授课重点：病例书写的种类、格式和内容及基本要求 授课难点：住院病历的书写 授课方法：讲授 授课内容：定义、种类、基本要求、住院病例的书写 参考资料：《健康评估》教材，五年制人民卫生出版社2002年版；《诊断学》本科五年制教材，人民卫生出版社2002年版。 病例书写 第一节 病历书写概述 病历书写的基本要求 病历的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 二、病历的重要性：1、是医疗、教学与科研的重要基本资料； 2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、是健康保健档案和医疗保险依据；4、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 三、病历种类：住院病历和门诊病历。住院病历包括：完整病历、 入院记录、病程记录（含首次病程记录）、会诊记录、病例讨论、转科记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、手术记录、麻醉记录等 四、病历书写的基本要求 客观、真实 、准确、及时、完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。层次分明、重点突出、版面整洁、字迹清晰、用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 住院病历的书写 一、住院病历的格式与内容 重点：主诉及现病史的书写 1．主诉 定义：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。 要求：⑴简明扼要不超过1~2句，20字左右。⑵有明确的意向性，可指向属何系统疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。能提示第一诊断。如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。⑶ 一般用症状或异常形态，不用体征和病名。常见症状：咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。⑷特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。例：白血病入院定期化疗。 ⑸要用医学术语，不照搬患者的言词。⑹ 能反应疾病是急起、缓起。 2、现病史 ３．既往史 ⑴既往健康情况: 体健、多病、虚弱 ⑵重要病史： 肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史。例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。 ⑶外伤、手术、 输血史。 ⑷药物及食物过敏史。 4．系统回顾 呼吸系统、循环系统、消化系、泌尿系统、血液系统、代谢、内分泌系统、神经系统、关节运动系统。 5、个人史、月经史 个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。 月经史：初潮年龄，未次月经日期（或绝经年龄），经量、经痛；白带（量、气味）。 ６．婚姻、生育史：结婚年龄 配偶健康情况，生育状况。男性：生育情况、子女健康现状、计育措施 。女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。 ７．家族史：1、直系亲属中有无遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等。2、直系亲属死亡的原因。 体格检查（身体评估） 体格检查内容 ⑴全身状况检查 ⑵头部检查 ⑶胸廓及肺检查 ⑷心脏和血管检查 ⑸腹部检查 ⑹脊柱四肢、神经检查 实验室检查、诊断。