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病例的分类及组成 威海市复退军人康宁医院 慈明塔 一 病例的分类 一 病例的分类 病例分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。 1、门（急）诊病历 是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病例 是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。 二、门（急） 诊病历的组成 1 、病历首页（封面）。 2 、病历记录。 3、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查影像学报告单等）。 三、住院病历的组成 1、 住院病历首页。 2 、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病例（大病历）。 3 、体温单。 4、 医嘱单。 5 、化验单（检查报告）、医学影像学资料。 6、 病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。 7 、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、死亡病历讨论记录等。 病历书写的原则及基本要求 一 病历书写的原则 病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观 客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征上来说，应该是医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆造，或抄写他人撰写的东西。 （二）真实 真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病例上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当的对号入座，从而使医师书写的病历能够真实的再现病人的疾病发生、发展和演变的过程。 （三）、准确 就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次疾病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 （四）、及时 指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 （五）、完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病例中的所有资料不得丢失。 二 病例书写的基本要求 1 、病例必须按照规定的内容和格式写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 2 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3 、使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。 4 、使用中文和医学术语。通过的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 5、 文字公整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（ ），正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6 、病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本工作的实际情况认定后书写病历。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级医师查房记录要求有标示。 8 、病历书写要在规定的时间内完成（包括上级医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9 、每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录1，2……页等。 10 、各项各次记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术记录至分钟。如2002年8月1日下午2点10分，写作2002-08-01，14：10，或2002.8.1.2-；2003年1月4日上午9点，写作2003-01-04，9：00或2003.1.1.9am。 11 、各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辩。 12 、各种检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的