病历书写--孙主任.pptVIP

病历书写 孙宏伟 2012-3-8 病历的作用与意义 病人的健康档案、医疗过程的全貌表征、医疗的法宝文件、科研的原始资料、医院管理的重要依据、行政司法取证的原始依据、医保费用结算的凭据。 （一）对病人而言 病历是记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗、和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 （二）对医护人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗、等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四）在教学方面 一份完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。 （五）在科研方面 医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断和治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料以记录在病历中，如此周而复始，促进临床医学的发展。研究某些病例的特殊性，能一些少见病例和新发现病例的发生、发展。找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 （六）在医院管理方面 是医院管理的重要信息资料，反映了医务人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的资料，是医疗业务活动数量和质量的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现 卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 （七）在法律证据方面 1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。 2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。 3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定自己的发事权利。 4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家庭遗传病等。 5、病历是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。 （八）在医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必须资料，如某种传染病的大暴发，天花的消灭等。 病历的意义 书写完整而规范的病历，是培养临床医生临床思维能力的基本方法，是提高业务水平的重要途径。其质量是衡量一个医生实际工作能力的客观标准。反映一个医生的态度、专业水平、临床经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对规章制度的理解执行情况等。 要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认真写好病历。 今外出时不慎摔跤。右手着地，局部疼痛，肿胀，畸形遂由家属送来我院，门诊拍片示“—骨折”，收住入院。 主诉:上腹部持续性疼痛10H，胸骨后闷痛3H。 现病史:病人于昨晚因口渴吃西瓜两块，约1H后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐3~4次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服“胃达喜”1片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨5点许仍感上腹痛，有便意。排便1次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向肩背部放射，无出汗、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均无效。于上午10点送来我院急诊室。即在急诊室静脉推注得多卡因50mg后收住心血管病房监护室。 主诉：进行性腰痛伴左下肢痛半年，加重1月。 现病史；病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，行走劳累后左下肢疼痛加重。曾在外院行“理疗、按摩“等治疗，症状未见好转，近一月来腰部及左下肢疼痛加重，为进一步诊治来我院，门诊以”腰椎间盘突出“收入院发病来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。 骨科现病史的书写要求 1、起病 ： 时间、缓急、诱因、经过 2、外伤史：时间、原因、场所、经过，受伤时的姿势、位置，身体着地或受暴力的方向，有无伤口。交通事故，何种车辆，载重量，车速、伤后救治经过等。 3、症状；如疼痛的起因、部位、持续时间及影响因素等，跛行、肿块、畸形、关节僵硬或挛缩、无力和功能障碍，全身表现等。 * * 判断 *